( PDF ) Rev Osteoporos Metab Miner. 2011; 3 (2): 113-8

Mateos Chaparro F, Valero Díaz de Lamadrid C, González Macías J
Departamento de Medicina Interna – Hospital Universitario Marqués de Valdecilla – Santander – RETICEF – IFIMAV

 

Resumen
La fibromialgia (FM) es un sindrome caracterizado por la presencia de dolor corporal crónico difuso que se asocia a dolor a la palpación en determinados puntos sensibles. Síntomas como la fatiga, las alteraciones del sueño o la depresión disminuyen la calidad de vida de estos pacientes reduciendo su actividad física. Esto puede favorecer el riesgo de osteoporosis. Varios trabajos han analizado la masa ósea y los niveles de vitamina D en pacientes con FM pero los resultados no son concluyentes.
Palabras Clave: fibromialgia, osteoporosis, vitamina D.

Introducción

La fibromialgia (FM) es un síndrome caracterizado por dolor crónico difuso asociado a la presencia de dolor a la palpación de puntos sensibles específicos ubicados en determinadas áreas corporales, en ausencia de enfermedad orgánica que lo justifique. Está frecuentemente asociada con otros síntomas, como fatiga, cefalea, trastornos del sueño, y otros síntomas funcionales1,2,3.
Históricamente, fue Sir William R. Gowers4 (1845-1915) el primero en introducir el término de “fibrositis” para describir un cuadro de hipersensibilidad muscular en los síndromes regionales dolorosos, donde creía hallar nódulos fibrosos constituidos por tejido colágeno y terminaciones nerviosas extremadamente dolorosas a la presión y al esfuerzo mecánico muscular. Durante la segunda mitad del siglo XX se produjeron notables avances en los aspectos clínicos, patogénicos y conceptuales del proceso. La historia moderna de la enfermedad comienza con Smythe5 en 1972, quién sistematizó los “puntos dolorosos a la presión” o “tender points” y estableció los primeros criterios diagnósticos. En 1976, Hench6 propone y utiliza por primera vez el término de FM para resaltar la importancia de los fenómenos dolorosos y la ausencia de datos inflamatorios, que por otra parte presuponía el término “fibrositis”. En 1981, Yunus7 matiza los criterios vigentes hasta entonces introduciendo aspectos adicionales además del dolor. En 1990 el American College of Rheumatology (ACR)1 desarrolla los criterios de clasificación de la FM. A lo largo de los últimos 20 años se han desarrollado una serie de objeciones contra estos criterios, como la dificultad para el recuento de los tender points, que se realiza en pocas ocasiones y de forma incorrecta, y la no consideración de la gravedad de los síntomas. Con estas nuevas necesidades, la ACR crea en el 2010 unos criterios preliminares de diagnóstico de FM no basados en los tender points8.
En la FM se dan diversas circunstancias que hacen pensar que en ella la osteoporosis (OP) sea más frecuente que en el resto de la población. Se asocia frecuentemente a depresión9,10 y otras alteraciones de la personalidad11,12 posiblemente a una reducción de la actividad diaria secundaria al dolor y, tal vez, a una menor exposición solar. El déficit de vitamina D puede estar asociado con la presencia de dolor musculo-esquelético13. Bajos niveles de actividad física14 o la depresión en sujetos adultos15 se han asociado con niveles bajos de vitamina D. Finalmente, algunos fármacos utilizados en el tratamiento sintomático de la FM pueden alterar el hueso16. La suma de estos factores hace sospechar que las pacientes con FM puedan tener un riesgo elevado de presentar OP. Se han llevado a cabo varios estudios que analizan la densidad mineral ósea (DMO) en pacientes con FM, pero los resultados obtenidos han sido inciertos. Por eso hemos querido realizar una revisión de la literatura en este sentido.

Niveles de vitamina D en pacientes con fibromialgia

Los pacientes con FM tienen inactividad física, lo que condiciona una menor exposición solar y, por lo tanto, un mayor riesgo de hipovitaminosis D. La deficiencia de vitamina D en estos pacientes puede incrementar las alteraciones musculo-esqueléticas y el riesgo de caídas.
Algunos trabajos han mostrado relación entre FM y niveles bajos de vitamina D. Al-Allaf y cols.17 determinaron los niveles de 25 hidroxi-vitamina D (25-OHD) en 77 mujeres premenopáusicas, de las que 40 presentaban FM y las otras 37 eran sanas. Encontraron una prevalencia alta de hipovitaminosis D (definida como 25-OHD < 8 ng/ml) en el grupo de la FM (45%) respecto al grupo control (19%) (p< 0,015). Huisman y cols.18 han analizado los niveles de los metabolitos de la vitamina D (25-OHD y 1,25-OHD) en 25 mujeres con FM y en un número similar de mujeres con lupus eritematoso sistémico (LES), no encontrando diferencias; la prevalencia de hipovitaminosis D (definida en este caso como 25-OHD < 20 ng/ml) fue alta en ambos grupos (48% FM, 58% LES). Según los autores, el uso de fármacos como la hidroxicloroquina, que modifica el paso de 25-OHD a 1,25-OHD, puede explicar la deficiencia en el LES, pero en la FM puede deberse a otros factores como la menor exposición solar o los trastornos de la alimentación.
Un trabajo más reciente19, realizado en 75 pacientes caucasianos con FM (5 hombres y 70 mujeres), encuentra una alta prevalencia de hipovitaminosis D en esta población. Concretamente, el 13% de los casos tenían 25OHD < 10 ng/ml, el 56% entre 10-20 ng/ml y solo el 31% niveles ≥ 20 ng/ml. Pese a que hacen una valoración de la escala FIQ para medir el impacto de la FM en la calidad de vida (estado de salud y afectación funcional en pacientes con FM), no encuentran una relación entre los niveles de vitamina D y los síntomas músculo-esqueléticos.
Queremos mencionar los trabajos de otros autores que han analizado los niveles de vitamina D en pacientes con dolores crónicos, aunque no necesariamente con el diagnóstico de FM. Plotnikoff y cols.20 han determinado la prevalencia de hipovitaminosis D en 150 pacientes de ambos sexos, de 6 grupos étnicos, que padecían dolor músculo-esquelético inespecífico persistente (> 2 meses) y que no respondían bien al tratamiento estándar. El 93% del total de pacientes tenían niveles bajos de vitamina D (25-OHD < 20 ng/ml), concretamente el 83% de los enfermos de raza blanca, el 89% de los de raza asiática y el 100% de los afroamericanos, los indios americanos y los hispanos. No hubo diferencias por sexos. Block y cols.21, conocedores de este estudio, determinaron los niveles de vitamina D en 101 pacientes de ambos sexos y de raza blanca que padecían dolor crónico musculo-esquelético generalizado e inespecífico. Dos tercios de los pacientes cumplían criterios de FM por la ACR (69 pacientes) y el tercio restante formaba el grupo control. La media de vitamina D fue similar en ambos grupos, aunque la prevalencia de hipovitaminosis D (25OHD < 20 ng/ml) fue mayor en el grupo de los pacientes con FM frente al grupo control (41% vs. 28%). Niveles inferiores a 10 ng/ml se detectaron en el 12% de los pacientes con FM, frente al 3% del control. En el año 2008, Mouyis y cols.22 compararon los niveles de 25OHD en pacientes diagnosticados de OP/Osteopenia (n= 122) con un grupo de pacientes reumatológicos seguidos en consulta externa (n= 141), observaron que los niveles de 25OHD eran significativamente inferiores en el grupo de pacientes reumatológicos. Concretamente, los subgrupos con artritis inflamatoria y dolor crónico/FM tenían los niveles más bajos. Más recientemente, Mc Beth y cols.13 analizan los niveles de vitamina D en 3.075 personas (8,6% con dolor crónico difuso, 50,4% con “otros dolores” que no satisfacían los criterios de dolor crónico difuso, y 41% controles) observando que, tras ajustar por la edad y actividad física los pacientes con “otros dolores” y con dolor crónico difuso tenían niveles inferiores de 25OHD respecto al grupo control. Un estudio en la población británica realizado por Atherton y cols.23 en el año 2009, en personas de ambos sexos, encuentra una relación inversa entre los niveles de vitamina D (25OHD) y el padecimiento de dolor crónico difuso, pero sólo en las mujeres. Sin embargo, esta relación desaparecía tras ajustar por los factores de confusión. Tandeter y cols.24 analizaron la posible relación entre niveles bajos de vitamina D y dolores músculo-esqueléticos inespecíficos (incluyendo pacientes con FM) en mujeres premenopáusicas. Analizaron a 68 mujeres con FM y 82 sin FM, no encontrando relación entre ambos. Tampoco Warner y cols.25, tras comparar 184 pacientes con dolor difuso y 104 con osteoartritis (tomados como grupo control) encuentran diferencia en la 25OHD entre ambos grupos (29,2 ng/mL vs. 28,8 ng/mL; p= 0,78). Tampoco hubo diferencias en el porcentaje de pacientes con niveles de 25OHD ≤ 20 ng/mL (29% en pacientes con dolor difuso y 20% en osteoartritis; p= 0,09). Estos autores administran suplementos de vitamina D frente a placebo en 50 de sus pacientes con dolor difuso y niveles de 25OHD ≤ 20 ng/mL durante 3 meses, comprobando que el tratamiento con vitamina D no tenía ningún efecto sobre el dolor en comparación con el placebo. De acuerdo con estos trabajos, Ulusoy y cols.26 comparan en el año 2010 los niveles de 25OHD de 30 mujeres con FM respecto a los de 30 mujeres sanas de la misma edad, sin encontrar diferencias. Tampoco Rezende y cols.27 encuentran diferencias en un estudio transversal que compara los niveles de 25OHD en 87 pacientes con FM respecto a un grupo control formado por 92 participantes sin dolor crónico músculo-esquelético, de la misma edad y sexo, sin hallar diferencias significativas entre ambos grupos. La mayoría de estos trabajos no concluye que la prevalencia de hipovitaminosis D sea mayor en los pacientes con FM, aunque los estudios son bastante heterogéneos.

Fibromialgia y osteoporosis

La FM y la OP comparten factores de riesgo en común, y algunos medicamentos que alivian los síntomas de la FM pueden alterar el metabolismo óseo. Por ello se ha señalado que la incidencia de OP puede estar aumentada en los pacientes con FM.
1. Sexo
Tanto la OP como la FM predominan en el sexo femenino. Un estudio realizado por Yunus28 para evaluar el papel del sexo en la FM señalaba una proporción de 9:1 favorable a la mujer. Por otra parte, se calcula que la OP es 3 veces más frecuente en la mujer que en el hombre.

2. Edad
Tanto la prevalencia de OP como de FM aumentan con la edad. En el estudio de Wolfe29 la FM alcanza su máxima prevalencia entre los 60 y 79 años. Un estudio posterior de White30 confirma que los síntomas de la FM se intensifican con la edad. La edad es también un claro factor de riesgo para el desarrollo de la osteoporosis31.

3. Hábitos higiénico-dietéticos y estilo de vida
El hábito tabáquico exacerba la clínica de dolor en las pacientes con FM32, y es bien conocido su efecto deletéreo en el hueso.
Se ha demostrado reiteradamente que el ejercicio físico tiene un papel beneficioso en la obtención del pico de masa ósea33,34, y que se asocia con un aumento de la densidad mineral ósea (DMO)35. La inactividad física es frecuente en las mujeres con FM, muchas veces a consecuencia del dolor, lo que constituye otro factor de riesgo para el desarrollo de osteoporosis36.
Trastornos en la alimentación pueden influir en el desarrollo de osteoporosis. En la FM se ha descrito una mayor prevalencia del síndrome del colon irritable37, que con frecuencia se asocia a una intolerancia a lácteos, lo que puede favorecer la pérdida de DMO en estos pacientes.
Los pacientes con FM tienen mayor riesgo de trastornos ansioso-depresivos38. La asociación entre depresión y cambios en la masa ósea ha sido bien documentada39. La depresión puede dar lugar a un estado carencial, con déficit proteico, descenso en el aporte de calcio y vitaminas y disminución de los niveles de IGF-140. Además, la depresión se asocia con otros factores de riesgo de osteoporosis, como la inactividad física secundaria a la fatiga, el dolor, la calidad del sueño y los síntomas depresivos.

4. Factores hormonales
En la FM existen alteraciones neuroendocrinas que pueden favorecer el desarrollo de osteoporosis.
A) Hormonas sexuales:
Un estudio41 ha valorado la historia reproductiva en mujeres de 35 a 74 años de edad con FM (n= 36), con dolor crónico difuso sin FM (n= 44), y sin dolor crónico (n= 408), encontrando que las mujeres con FM tenían una menarquía más tardía (OR= 2,2 para > 14 años). Otro trabajo42 ha determinado los niveles de andrógenos adrenales y sus metabolitos en 57 mujeres con FM y 114 controles sanas. Los niveles de dihidroepiandrosterona (DHEA) fueron inferiores en las pacientes premenopáusicas (2,4 vs. 4,8 µmol/l; p< 0,0001) y posmenopáusicas (1,2 vs. 2,4 µmol/l; p< 0,001) con FM respecto a sus controles. Los niveles de testosterona fueron inferiores en las mujeres premenopáusicas con FM, pero no en las postmenopáusicas (2,36 vs. 4,93 pmol/l; p< 0,0001). Estos resultados sugieren una hipofunción adrenocortical del metabolismo de los esteroides sexuales, lo que podría influir en el hueso.
B) IGF-1:
El factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF-1) estimula la formación ósea, ejerciendo un papel anabólico sobre el hueso43. Su deficiencia se ha relacionado con el desarrollo de OP44. Algunos estudios indican que los niveles séricos de IGF-1 están reducidos en la FM45,46,47, lo que puede constituir un factor de riesgo para el desarrollo de masa ósea baja. Bennett y cols.48 han comprobado en 500 mujeres con FM frente a 126 mujeres sanas que los niveles de IGF-1 son inferiores en las pacientes (138 ± 56 ng/ml vs. 215 ± 86 ng/ml; p< 0,001), mientras que un estudio más reciente49 describe niveles de IGF-1 un 26% inferiores en las mujeres con FM respecto a mujeres sanas.

5. Uso de medicación
Determinados fármacos empleados en el tratamiento de la FM pueden alterar el metabolismo óseo.
Los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) reducen los síntomas de la FM50. Se ha descrito que el uso de estos fármacos puede disminuir la DMO. Además, incrementan el riesgo de amenorrea51. Las benzodiacepinas, muy empleadas en la FM, se asocian con mayor riesgo de caídas y fracturas óseas52,53. Los antiepilépticos, utilizados en el tratamiento del dolor neuropático,54,55 pueden causar hipovitaminosis D y osteomalacia.

Estudios de masa ósea en pacientes con fibromialgia

Los primeros autores que han estudiado las alteraciones del metabolismo óseo en pacientes con FM han sido Appelboom y cols.56 al analizar en 1990 la DMO mediante DXA en columna lumbar (CL) y cadera a 44 mujeres premenopáusicas de 26-50 años de edad (28 con FM y 16 controles con otros reumatismos de tejidos blandos). No encontraron diferencias en la masa ósea entre ambos grupos en ninguna localización, tras ajustar por el grado de actividad física y enfermedades o tratamientos que pudieran modificar el metabolismo óseo. Sin embargo, sí describieron un aumento del remodelado óseo en las pacientes con FM, determinado mediante radioisótopos (pirofosfato unido a Tecnecio [Tc-PPi]) con una mayor retención de Tc-PPi.
Un estudio posterior57 ha analizado la DMO mediante DXA en CL y cadera en 24 mujeres con FM y 48 mujeres sanas (30-60 años de edad). Estratifica a las mujeres por décadas de edad (31-40, 41-50 y 51-60 años) y encuentran que las mujeres con FM tienen en todas las edades una masa ósea menor en CL (índice T = -0,31 vs. -0,16 entre 31-40 años, -0,19 vs. 0,04 entre 41-50 años y -1,40 vs. -0,25 entre 51-60 años). En cuello femoral (CF), sin embargo, sólo encuentran diferencias en la década de los 51 a 60 años (índice T = -1,97 vs. -0,90; p< 0,005).
Otro trabajo58 ha estudiado mediante ultrasonidos (US) de calcáneo, 116 mujeres con FM y 141 mujeres control, todas ellas premenopáusicas. No encontraron diferencias entre ambos grupos, pero las mujeres control eran ligeramente más altas y con menor índice de masa corporal (IMC); tras corregir por el peso, los resultados fueron menores en el grupo de la FM. En esta misma línea, otro trabajo17 analizó la DMO con US (calcáneo) y DXA (CL y antebrazo distal) en 40 mujeres premenopáusicas con FM y 37 mujeres sanas de la misma edad, no encontrando diferencias ni por US ni por DXA (DMO en CL, 1,248 g/cm2 en FM vs. 1,240 g/cm2 en controles), Sin embargo, la DMO en el tercio distal del antebrazo fue menor en las pacientes con FM (0,699 g/cm2 vs. 0,724 g/cm2; p= 0,02).
Otros autores han valorado la influencia de factores de riesgo, como la depresión o la actividad física, en el desarrollo de osteoporosis en estos pacientes. Erdal y cols.59 Valoraron la DMO mediante DXA en CL y CF en 38 mujeres con FM y 20 controles sanas (25-50 años), determinando además su nivel de depresión con la escala de Beck. La DMO fue inferior en el grupo de la FM respecto al grupo control, tanto en CL (DMO= 0,950 ± 9,902 vs. 1,000 ± 6,082; p= 0,026) como en CF (DMO 0,840 ± 0,123 vs. 0,920 ± 7,654; p= 0,003), encontrando una correlación negativa entre la escala de depresión de Beck y los valores de DMO en ambas localizaciones (r= -0,53, p= 0,001 en CL; r= -0,47, p= 0,003 en CF) en el conjunto de mujeres. Jensen y cols.60 han analizado la DMO (mediante DXA en CL y CF) en 31 mujeres con FM (20 premenopáusicas y 11 postmenopáusicas) y 40 mujeres sanas (30 premenopáusicas y 10 postmenopáusicas), aplicando, además, la escala VAS para el dolor y estudiando el grado de actividad física de la vida diaria con el FIQ. No encontraron diferencias en la DMO en ninguna de las dos localizaciones, aunque en las mujeres premenopáusicas con FM la DMO en CF se correlacionó negativamente con el grado de dolor y la puntuación del FIQ (r= -0,52; p= 0,003; y r= -0,31; p= 0,09, respectivamente), por lo que los autores concluyen que la severidad de la FM puede tener un impacto negativo sobre la masa ósea.
Otro trabajo, más antiguo y con un número menor de pacientes61, estudió en 24 mujeres premenopáusicas (12 con FM y 12 sanas) la DMO mediante DPA (dual photon absorptiometry) en CL y CF, así como marcadores de remodelación ósea en sangre (fosfatasa alcalina y osteocalcina) y orina (calcio/creatinina e hidroxiprolina). No encontraron diferencias ni en la masa ósea ni en los marcadores de formación ósea entre ambos grupos, pero sí observaron que los cocientes calcio/creatinina e hidroxiprolina/creatinina en orina eran mayores en las mujeres con FM respecto al grupo control (0,35 vs. 0,19 mM/mM [p= 0,01] y 22 vs. 12 µM/mM [p= 0,002], respectivamente), lo que parece indicar un aumento de la resorción ósea en aquéllas. Estudios más recientes tampoco han aclarado la posible asociación entre DMO baja y FM. Ulusoy y cols.26 no encuentran diferencias en la DMO, ni en columna lumbar ni en cuello del fémur, tras analizar a 30 mujeres con FM y 30 controles sanas de la misma edad.
Otros trabajos han analizado los marcadores de remodelación ósea en los pacientes con FM. Maghraoui y cols.62 midieron los niveles séricos de osteocalcina, crosslaps (CTX) y hormona paratiroidea (PTH) en 81 personas (41 sanos y 40 con FM) encontrando que los pacientes con FM tenían niveles séricos de CTX y PTH inferiores a los del grupo control, por lo que los autores concluyen que los pacientes con FM tienen disminuida la resorción ósea.

Conclusión

La FM es una enfermedad caracterizada por la presencia de dolor crónico difuso, asociado a otros síntomas como la fatiga, la depresión o el sueño no reparador. Esta enfermedad tiene factores de riesgo en común con la osteoporosis. Varios trabajos han analizado la masa ósea y los niveles de vitamina D en los pacientes con FM, pero los resultados son poco concluyentes. Además, la mayor parte de estos estudios están realizados en un número bajo de pacientes y con grupos control muy heterogéneos. Se necesitan nuevos trabajos que analicen en profundidad la asociación entre estas dos enfermedades.

 

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