( PDF ) Rev Osteoporos Metab Miner. 2017; 9 (1) suplemento: 5-9
DOI: http://dx.doi.org/10.4321/S1889-836X2017000200002

Reyes Domínguez AI1, Gómez de Tejada Romero MJ1,2, Sosa Henríquez M1,3
1 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria – Instituto Universitario de Investigaciones Biomédicas y Sanitarias – Grupo de Investigación en Osteoporosis y Metabolismo Mineral – Las Palmas de Gran Canaria (España)
2 Universidad de Sevilla – Departamento de Medicina – Sevilla (España)
3 Hospital Universitario Insular – Unidad Metabólica Ósea – Las Palmas de Gran Canaria (España)

 

Introducción. Fisiología de la vitamina D
La vitamina D no es una vitamina en el sentido estricto de la palabra. No es un componente esencial de la dieta, y es perfectamente posible, en la mayoría de los lugares, obtenerla a través de la exposición al sol, ya que se sintetiza en la piel por la influencia de los rayos ultravioleta solares [1] (Figura 1).


Para ser funcional precisa una hidroxilación en el hígado, donde se convierte en 25-hidroxi-vitamina D3 o 25 hidroxicolecalciferol (25HCC). Posteriormente se produce otra hidroxilación en el túbulo renal, convirtiéndose en 1,25 dihidroxi-vitamina D3 (1,25DHCC) o calcitriol, la verdadera hormona D, con acciones fisiológicas en los individuos de todas las edades [2,3] (Tabla 1).

La función fisiológica más conocida de esta hormona es la regulación del metabolismo del calcio y del fósforo, a fin de mantener las concentraciones de estos iones estables en sangre, y la mineralización adecuada del esqueleto [2].
El sistema endocrino de la vitamina D es crítico, no solo para mantener la salud ósea, sino la de todo el organismo en su conjunto. Los efectos de la vitamina D en otras células y tejidos del organismo y su influencia en todo tipo de enfermedades se han denominado acciones extraóseas de la vitamina D [4], y serán comentadas con más detalle en otros capítulos de esta monografía.

 

Determinación del estado de la vitamina D 
El 25HCC es el único metabolito de vitamina D que se usa para determinar si un paciente tiene deficiencia de vitamina D, niveles suficientes o si está intoxicado [5,6]. Este metabolito es la principal forma de la vitamina D circulante y tiene una vida media de aproximadamente 2-3 semanas. El 25HCC es una sumatoria de la vitamina D tanto la que se produce a partir de la exposición al sol como la que se ingiere [5,6].
Aunque el 1,25DHCC es la forma biológicamente activa de la vitamina D y, por lo tanto, podría pensarse que es el metabolito ideal para conocer el estado de vitamina D, en realidad no es así. Hay varias razones para ello. La primera es que la vida media de circulación de la 1,25DHCC es de sólo 4-6 horas. Por otra parte, los niveles circulantes de 1,25DHCC son mil veces menores que los de 25HCC. A medida que el paciente se convierte en vitamina D-deficiente, hay una disminución en la absorción intestinal de calcio, lo cual reduce el calcio ionizado pasajeramente. Esta señal es reconocida por el sensor de calcio en las glándulas paratiroides para aumentar la producción y secreción de hormona paratiroidea (PTH), la cual, además de aumentar la reabsorción tubular de calcio en el riñón, aumenta la movilización de calcio en el esqueleto y también incrementa la producción renal de 1,25DHCC [6,7]. De manera que, cuando un paciente comience a tener niveles insuficientes o deficientes de vitamina D, el aumento compensatorio de la PTH hace que los valores séricos de 1,25DHCC sean normales o incluso elevados. Por ello, su determinación no es útil como medida del estado de la vitamina D, aunque ha sido usado eficazmente en el diagnóstico de varios trastornos adquiridos y heredados en el metabolismo del calcio en lo que se refiere a la alteración en la producción renal o extra-renal de 1,25DHCC [7-9].
En la actualidad disponemos de varias técnicas de laboratorio para medir el 25HCC. El patrón oro sigue siendo la cromatografía líquida de alta presión (HPLC), pero es una técnica compleja y no disponible en todos los laboratorios, por lo que en su lugar se ha generalizado el uso de métodos automatizados más sencillos como la inmunoquimioluminiscencia [8,9].

 

¿Cuáles son los niveles óptimos de vitamina D?
Un problema fundamental en la determinación de 25HCC lo constituye la precisión y reproducibilidad de los métodos disponibles para su medida. A pesar de la variabilidad entre los métodos disponibles para medir vitamina D y aunque no hay un consenso universal plenamente aceptado sobre los niveles de calcifediol adecuados, cada vez es mayor el acuerdo de que concentraciones de 25HCC superiores a 30 ng/mL (para pasar a nmol/L multiplicar por 2,5) constituye un estado óptimo de vitamina D que asegura la salud ósea, aunque probablemente se requieren niveles de calcifediol más elevados para asegurar otros objetivos de salud. La concentración sérica mínima deseable de calcifediol debería ser en todas las personas superior a 20 ng/mL, lo cual implicaría una media cercana a los 30 ng/mL en toda la población [3,7].
En la tabla 2 se recogen los valores de 25HCC que se han considerado como óptimos para la prevención de diversos eventos, aunque sobre esto no hay consenso.


Se considera que los pacientes presentan deficiencia severa de vitamina D con niveles séricos de calcifediol menores de 10 ng/mL y deficiencia moderada o insuficiencia cuando están entre 10 y 20 ng/mL, estando los valores óptimos por encima de 30 ng/mL. Los niveles séricos de calcifediol idóneos no se han definido claramente, pero podrían deducirse de poblaciones muy expuestas al sol, en las cuales es muy difícil sobrepasar una concentración sérica de calcifediol de 65-70 ng/mL. Por tanto, niveles séricos de calcifediol entre 30 y 70 ng/mL de 25HCC parecen los más fisiológicos y son los recomendables. En una revisión de treinta trabajos no se ha evidenciado toxicidad en pacientes con niveles de calcifediol por debajo de 100 ng/mL [3,7] (Figura 2)

¿Son equivalentes todos los metabolitos de la vitamina D?
En España se prescribe en el tratamiento de la osteoporosis la misma dosis de calcidiol que de vitamina D3 (colecalciferol), a pesar de no haber suficientes evidencias disponibles donde se demuestre su equipotencia. En un estudio reciente de Quesada y cols., realizado con 40 pacientes postmenopáusicas que presentaban osteopenia y déficit de vitamina D, se estableció que la vitamina D3 y su metabolito el 25HCC no son equipotentes, basados en el aumento de la 25HCC por el calcidiol y el colecalciferol. Se trata de moléculas con diferentes mecanismos farmacológicos que deben ser prescritos con diferentes dosis para obtener el mismo resultado [10].
El calcidiol es más rápido, potente y polar, característica que influye en la absorción intestinal y en su transporte en la sangre por la proteína transportadora DBP (Vitamin D binding protein). Se trata de un metabolito con una semivida más corta y, lógicamente, conlleva un mayor y más rápido aumento de concentración de 25HCC.
La administración de la 25HCC implica un aumento de 2 a 5 veces la actividad que supone administrar vitamina D3 en la inducción de la absorción intestinal y la movilización del calcio desde el hueso, y podría llevar a la sobredosificación y a un gran riesgo de hipervitaminosis D e hipercalcemia inducida por el calcidiol, como se ha publicado recientemente en Medicina Clínica por García Doladé y cols. [11].

 

Necesidades de vitamina D3 para adquirir los valores séricos óptimos de 25HCC
Es bien conocido que el incremento sérico de 25HCC tras una dosis de vitamina D3 es inversamente proporcional al valor basal de vitamina D. Dicho de otra manera, entre más bajos sean los niveles de vitamina D, establecidos por la determinación en sangre de 25HCC, mayor será el aumento observado [12,13]. Así, por cada 40 UI de vitamina D3 administradas por vía oral diariamente, se ha calculado un incremento medio de 0,48 ng/mL de 25HCC cuando los valores previos de vitamina D son bajos, pero este incremento, con las mismas 40 UI de vitamina D3, es de tan solo 0,28 ng/mL cuando los niveles de 25HCC estaban previamente por encima de 28 ng/mL.
En los jóvenes y en los adultos de edad media, basta la administración de 25 µg de vitamina D3 al día para corregir la deficiencia de vitamina D y mantener unos niveles de 25HCC entre 32 y 40 ng/mL [14]. Holick ha sugerido la administración de 50.000 UI de vitamina D3 cada 15 días para conseguir unos niveles séricos de 25HCC entre 30 y 40 ng/mL [13]. Aquellos pacientes que tengan unos niveles basales más bajos de vitamina D pueden necesitar dosis mayores. Curiosamente, la ingesta de calcio no parece modificar el efecto de la administración de la vitamina D3 en los niveles séricos de 25HCC [15].
Con todo ello y teniendo en cuenta también las recomendaciones realizadas por las guías clínicas internacionales, se recomienda una dosis de vitamina D3 de entre 600-2000 UI, de tal manera que podría ser administrada diariamente o en su equivalente semanal o mensual [16-18].

 

La vitamina D en el tratamiento de la osteoporosis
Todos los estudios de referencia con fármacos utilizados para el tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica han sido realizados administrando a todos los pacientes un suplemento de calcio y vitamina D. Las cantidades de vitamina D fueron variables, oscilando entre 350 UI en el estudio FIT con alendronato hasta 1.200 UI en otros [22-34]. En algunos estudios se efectuaba una determinación de los niveles séricos de 25HCC y en función de los mismos se ajustaba la dosis indicada. En otros, la administración era uniforme, con la misma dosis para todos. Un resumen de los mismos se muestra en la tabla 3.

La vitamina D3 fue siempre el único metabolito utilizado. Ninguno de estos trabajos ha empleado calcifediol ni tampoco calcitriol. Por ello, si aplicamos los criterios recogidos en la Medicina Basada en la Evidencia, cualquier fármaco que se utilice para el tratamiento de la osteoporosis debería prescribirse conjuntamente con un suplemento de calcio y vitamina D3 [19].

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

 

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