( PDF ) Rev Osteoporos Metab Miner. 2017; 9 (1) suplemento: 40-44
DOI: http://dx.doi.org/10.4321/S1889-836X2017000200008

Mesa Ramos M
Unidad de Gestión Clínica del Aparato Locomotor del Área Sanitaria Norte de Córdoba – Pozoblanco – Córdoba (España)

 

Introducción
Se denomina fractura por fragilidad o de baja energía a aquella resultante de una caída desde una altura igual o menor a la propia, o bien aquella que se presenta en ausencia de un traumatismo previo obvio. Aparece cuando la estructura ósea, bajo unas condiciones específicas de carga, sufre un fracaso biomecánico al ser incapaz de soportar la fuerza recibida por tener degradada su capacidad de resistencia [1].
Entre los factores que se relacionan con la génesis de este deterioro óseo destaca de manera relevante la vitamina D. Efectivamente, los niveles bajos de vitamina D inducen un aumento persistente del nivel de PTH y con ello un estímulo de la resorción ósea, lo que determina una disminución progresiva de la cantidad de hueso formado y un adelgazamiento de todos sus elementos estructurales, con la consiguiente mengua de la resistencia ósea. Además, las cifras bajas de vitamina D se relacionan con la disminución del tono y del control neuromuscular, y por tanto con el aumento del riesgo de caídas que induce la deficiencia de esta vitamina.
En otro capítulo de esta monografía hemos podido comprobar cómo la deficiencia de vitamina D supone un verdadero problema de salud en todo el mundo [2] dada su alta prevalencia en todas las regiones y en todos los grupos poblacionales y no solo en los grupos considerados tradicionalmente de riesgo [3,4]. A pesar de ello la hipovitaminosis D está notoriamente infradiagnosticada posiblemente debido a diferentes factores [5], entre los que destaca, sin duda, la falta de consideración de esta patología como agente etipatogénico [6].
Su prevalencia se incrementa progresivamente en las personas mayores, en las institucionalizadas y en las que han sufrido una o más fracturas [7]. Las tasas de hipovitaminosis D en los pacientes con fractura de cadera varían según las series: un 36% en Finlandia [8,9], un 40-68% en Reino Unido [10-12], un 50-78% en EE.UU. [13,14], un 62-90% en Japón [15,16], un 67-91% en España [17,18] y un 96,7% en la India [19], tasas muy superiores a las encontradas en poblaciones “sanas” e inferiores a las halladas en personas institucionalizadas [20]. En estos estudios se constató que un gran número de pacientes con fractura de cadera y niveles inadecuados de vitamina D habían sufrido previamente fracturas vertebrales y no vertebrales excluidas las de cadera [9,17-19]. Estudios centrados en estas fracturas han probado la existencia de tasas altas de hipovitaminosis D en pacientes con fracturas periféricas [11,21] y vertebrales [15,22,23]. También se ha relacionado este déficit con la recurrencia de fracturas vertebrales tras instaurar tratamientos con cifoplastia [24].
Pues bien, a pesar de la clara relación entre fracturas de baja energía e insuficiencia de vitamina D, existe todavía controversia en la literatura sobre el efecto preventivo de las mismas pues no todos los estudios avalan esta hipótesis.
Según el estudio realizado por Chapuy et al., [25] la administración de 1.200 mg/día de fosfato tricálcico asociado a 800 UI/día de colecalciferol a mujeres ancianas (edad media 84 años) durante 18 meses disminuyó la tasa de fracturas de cadera en un 29% y las fracturas no vertebrales en un 24%, efecto que se mantiene a los 3 años de tratamiento [26].
Posteriores metaanálisis [27,28] demuestran que la administración de vitamina D sola tiene poca probabilidad de prevenir fracturas por fragilidad, aunque cuando es administrada con suplementos de calcio sí reduce el riesgo de fracturas de cadera, sobre todo en pacientes institucionalizados.
Avenell [29] analizó 53 ensayos (n=91.791) en los que se midió la eficacia de la administración de vitamina D, acompañada o no de calcio, en la prevención de fracturas en la comunidad, hogares de ancianos u hospitales. Los resultados revelaron que era poco probable que la vitamina D fuera eficaz en la prevención de la fractura de cadera, pero sí existía una pequeña reducción en el riesgo de fractura de cadera (9 ensayos, n=49.853; p=0,01) cuando se administró con calcio. La reducción fue mayor en las poblaciones de alto riesgo, residentes en instituciones, (54 fracturas de cadera por 1.000 por año o lo que es igual, nueve fracturas de cadera por cada 1.000 adultos mayores por año), que en las poblaciones de bajo riesgo, residentes en la comunidad, (8 fracturas de cadera por 1.000 por año, lo que equivale a una fractura de cadera por cada 1.000 adultos mayores por año). Esta asociación de vitamina D y calcio sólo mostró pruebas de calidad moderada de la ausencia de un efecto preventivo estadísticamente significativo sobre las fracturas vertebrales clínicas. Sin embargo, probó ser altamente eficaz en la reducción de riesgo de cualquier tipo de fractura (10 ensayos, n=49.976, RR 0,95, IC del 95%: 0,90 a 0,99) fundamentalmente de las no vertebrales.
Esta eficacia fue corroborada por Bischoff-Ferrari y cols. [28], tras analizar 12 ensayos clínicos aleatorizados controlados con placebo para fracturas no vertebrales (n=42.279 individuos) y 8 ensayos clínicos aleatorizados para fractura de cadera (n=40.886 individuos) en los que compara vitamina D con o sin calcio y con calcio o placebo. Verificaron que la prevención de fracturas no vertebrales y de cadera con suplementos de vitamina D era dosis dependiente. En su estudio, las dosis más altas de vitamina D (>400 UI) redujeron las fracturas no vertebrales tanto en individuos que vivían en la comunidad (-29%) como en pacientes institucionalizados (-15%) y su efecto resultaba independiente de los suplementos adicionales de calcio. El efecto antifractura de la vitamina D resultaba más importante en pacientes mayores de 70 años, así como en aquellos que presentaban bajos niveles de vitamina D al inicio del estudio, siempre y cuando la adherencia al tratamiento fuese adecuada.
En este punto en el que somos conscientes que la vitamina D es un elemento fundamental en la aparición de fracturas por fragilidad, nos hemos de preguntar: ¿qué rol juega en la reparación de las mismas?
La curación de la fractura se reconoce como un proceso biológico complejo regulado por factores genéticos, celulares y moleculares en el que se reconocen cuatro etapas superpuestas: inflamación, formación del callo blando, formación del callo duro y remodelación ósea que se comportan como si de dos fases se tratasen, una catabólica y otra anabólica [30]. En este contexto, la vitamina D tiene un papel plural siendo numerosos los efectos celulares que provoca en cada una de las cuatro fases de la curación de las fracturas, tal y como ha esquematizado Gorter [31] (Figura 1).


A nivel clínico son escasos los estudios realizados. Los analizaremos siguiendo una secuencia lógica.

1. Biodisponibilidad de los metabolitos de vitamina D en el momento de la fractura y durante el proceso de curación de la misma
Los estudios centrados en la determinación de 25HCC, 125DHCC y 24,25[OH]2D3 están realizados en series pequeñas y heterogéneas de pacientes fracturados.
Atendiendo a la 25HCC, los resultados analizados [32-37] muestran que tras una fractura sus niveles se mantuvieron dentro del rango de normalidad sin diferencias significativas con el grupo control durante todo el proceso de curación de la fractura, incluso hasta 6 meses después de la lesión36. En el estudio de Wölfl et al. [37], si bien no hubo diferencia significativa, los valores de 25HCC fueron ligeramente inferiores en los pacientes con densidad mineral baja a lo largo de las 8 semanas que duró el estudio. Tan solo Meller et al. [38] sí encontraron valores significativamente menores de 25HCC en 41 pacientes geriátricos con fractura de cadera en las 6 semanas siguientes de la fractura, resultados que contrastaban con los hallados por el mismo autor en un estudio anterior en el que no había diferencia significativa en pacientes jóvenes fracturados. Ello le llevó a considerar que se debería a una deficiencia del sistema hormonal regulador del metabolismo del calcio en los pacientes geriátricos.
Las concentraciones de la 125DHCC experimentan una reducción significativa inicial [32,33,35,39,40], de hasta un 21% a las 6 semanas tras la fractura [33], reducción que va desapareciendo gradualmente a lo largo del año posterior [39]. Esta reducción reflejaría el consumo de este metabolito durante la cicatrización en el sitio de la fractura, según Tauber [35].
En cambio, Meller et al. hallaron un aumento significativo de 125DHCC tras la fractura que se mantuvo por encima de los valores del grupo control en las 6 semanas posteriores, si bien decreció paulatinamente en ese mismo periodo.
Más aleatorios son los niveles de 2425DHCC. En ocasiones no se ha encontrado diferencia significativa de sus valores respecto al grupo control [32,33], mientras que otras veces estaban elevados [34] o descendidos [35] de forma significativa, lo que contrasta con el modelo animal en el que los niveles de 2425DHCC se elevan [33].

 

2. El efecto de la deficiencia de vitamina D en casos de alteración de los procesos de curación de la fractura
Los niveles bajos de vitamina D pueden influir en la aparición de refracturas [41] y en la tasa de pseudoartrosis y el tiempo de consolidación [42]. No obstante Boszczyk et al. [43], en un estudio con muchas deficiencias, no consideran el déficit de vitamina D como factor de riesgo para la falta de unión de las fracturas, no hallaron diferencia en la prevalencia de hipovitaminosis D del grupo que consolidó la fractura y el que no lo hizo.
En pacientes con problemas de consolidación de las fracturas se han constatado cifras más bajas de vitamina D que en pacientes sanos [35,42-46]. Esta hipovitaminosis provocaría la elevación de las cifras de hormona paratiroidea y de fosfatasa alcalina y el descenso de las de calcio existentes, un hiperparatiroidismo secundario.
En el caso de pseudoartrosis establecidas Haining et al. [47] no encontraron diferencias significativas en los niveles séricos de 25HCC, 125DHCC y 2425DHCC, ni tampoco en los de los marcadores óseos. Su hipótesis es que en los pacientes con pseudoartrosis establecida el estado metabólico del hueso se ha normalizado tras la fractura.

 

3. El efecto de los suplementos de vitamina D en la curación de fracturas
Si bien existe abundante bibliografía que avala la importancia de obtener y mantener en suero unas cifras normales de vitamina D para prevenir las caídas y las fracturas, hay una evidencia precaria de la efectividad de suplementar con vitamina D para mejorar la formación del callo óseo [31,48,49].
Tan solo hemos hallado dos estudios diseñados para cuantificar el proceso de curación de las fracturas administrando vitamina D3, en términos de formación del callo. Doetsch et al. [50] realizaron un estudio aleatorizado a doble ciego realizado a 30 mujeres con fractura humeral que recibieron vitamina D y calcio o placebo durante 12 semanas. A todas se les realizó un estudio radiográfico y densitométrico centrado en el foco de fractura en el momento de la fractura, a las 2, 6 y 12 semanas. A las 6 semanas ya era significativa la mejora, expresada en g/cm2, del grupo tratado.
Kolb et al. [51] realizaron un estudio observacional prospectivo en 94 mujeres con fractura de radio distal a las que se administró vitamina D y calcio. El principal objetivo del estudio fue detectar la correlación entre el metabolismo del calcio y la formación del callo de fractura medido con pQCT. Apreciaron que aquellos pacientes que inicialmente tenían niveles normales de calcio y vitamina D tenían un área de callo de fractura mayor. Este hallazgo lo justificaron por un efecto estimulador del calcio sobre los osteoblastos y una mayor mineralización ósea al normalizarse las cifras de 125DHCC por encima de 30 ng/ml [52].
Otros estudios avalan de forma indirecta el beneficio que supone para la formación del callo de fractura administrar vitamina D. Hoikka et al. [53] postularon que la vitamina D podría tener un efecto en la curación de las fracturas al encontrar una elevación de las cifras de fosfatasa alcalina tras el tratamiento durante 4 meses con 1α-OHD3 y carbonato de calcio. Incluso se ha llegado a proponer la aplicación local de 2425DHCC en las fracturas por fragilidad para acelerar su curación y prevenir las pseudoartrosis [54].
En esta misma línea se han propuesto diferentes tipos de intervenciones terapéuticas con vitamina D y sus metabolitos para mejorar la formación del callo de fractura [55,56].
Para concluir:
– Es necesario tener presente que una deficiencia en los niveles de vitamina D condicionan la aparición y reparación de las fracturas de baja energía.
– Hay autores, como van den Bergh y cols. [57], que proponen que a todos los pacientes con fracturas por fragilidad de tipo osteoporótico se les determine los niveles de vitamina D y se inicie un tratamiento con vitamina D.
– El coste-beneficio que implica la reducción de este tipo de fracturas hace que autores como Sandmann [58] propongan que la administración pública priorice la suplementación de los alimentos con vitamina D y calcio, por ofrecer un importante potencial de ahorro de costes para los sistemas sanitarios y sociales.
La realidad es que ha mejorado la sensibilidad de los facultativos respecto a este problema sanitario. Sprague [59] tras consultar a 397 cirujanos ortopédicos concluyó que el 65,8% de los mismos prescribían rutinariamente vitamina D a los pacientes con fracturas por fragilidad y el 25,7% lo hacían a pacientes con otro tipo de fracturas.

Conflicto de intereses: El autor declara no tener ningún tipo de conflicto de intereses.

 

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