( PDF ) Rev Osteoporos Metab Miner. 2018; 10 (1) Suplemento: 9-12
DOI: 10.4321/S1889-836X2018000200003

Casado Burgos E
Servicio de Reumatología – Parc Taulí Hospital Universitari (UAB) – Sabadell – Barcelona (España)

 

Introducción
Las guías de práctica clínica (GPC) son una herramienta útil en la práctica de la medicina, pues sirven para orientar al médico en la toma de decisiones en una determinada patología, a partir de una serie de recomendaciones basadas en la evidencia más actualizada posible, combinada con la opinión consensuada de un grupo de expertos en el tema1.
Las GPC no solo aportan conocimiento y recomendaciones al clínico en el manejo de una determinada enfermedad, sino que también son útiles para la sostenibilidad de los servicios de salud, que deben enfrentarse a unos gastos cada vez mayores en una sociedad cada vez más envejecida y a la vez más avanzada, con nuevas tecnologías.
Con las GPC se reduce la heterogeneidad en la práctica clínica, manteniendo el equilibrio entre la evidencia científica, la eficiencia económica y la variabilidad competente del profesional médico.
Esto es especialmente importante en el caso de la osteoporosis. Los pacientes en muchas ocasiones requieren una atención multidisciplinar, participando diferentes niveles asistenciales, de manera que se hace necesario intentar conseguir la máxima homogeneidad en el manejo de los pacientes.
A pesar de regirse por una serie de enunciados o recomendaciones, las GPC no tienen por qué limitar la autonomía del médico, pues habitualmente no son vinculantes, es decir, pueden no ser seguidas en determinados casos, en los que las características o condiciones específicas del paciente aconsejen otra pauta de actuación. Dicho de otra manera, las GPC en ningún caso van a poder sustituir el juicio clínico del médico que asiste al paciente.
En definitiva, las GPC persiguen mantener la calidad asistencial mediante el uso adecuado de los recursos disponibles, evitando decisiones clínicas no fundamentadas científicamente y reduciendo la variabilidad de la práctica.

 

¿Cómo se elaboran las guías de práctica clínica?
Una GPC se realiza en varias etapas:
1. Justificación, alcance y objetivos. Debe redactarse un documento de alcance y objetivos de la guía, que debe ser claro y estructurado. En este documento debe aparecer la justificación para la elaboración de la guía, sus objetivos, la descripción de los pacientes objeto de la GPC, los aspectos clínicos que van a ser tratados, el ámbito de aplicación, los usuarios finales y aquellos aspectos que no se incluirán en la guía.
2. Composición del grupo de trabajo de la GPC. Para elaborar una guía se requiere un grupo de trabajo multidisciplinar, que cuente con la participación de todos los implicados en el proceso: coordinadores clínicos y metodológicos, miembros del equipo técnico o metodológico, profesionales sanitarios y no sanitarios, colaboradores expertos y revisores externos. Todo el personal deberá realizar una declaración de posibles conflictos de intereses.
3. Formulación de preguntas clínicas. Se debe realizar un listado de preguntas clínicas que van a ser respondidas con evidencia científica. Las preguntas se formularán siempre que se pueda en formato estructurado (PICO: paciente, intervención, comparador, outcome o desenlace).
4. Búsqueda y selección de la evidencia. Una GPC implica realizar búsquedas sistemáticas y exhaustivas, principalmente mediante la búsqueda en las grandes bases de datos bibliográficas, como PubMed/MEDLINE, EMBASE, Web of Science, Scopus, Psycinfo o CINAHL.
5. Evaluación y síntesis de la evidencia. Aunque la calidad de la evidencia es un espectro continuo, GRADE (Grading of Recommendations Assesment, Development and Evaluation)2, propone una clasificación simple y explícita en cuatro grados: alta, moderada, baja y muy baja. La calidad de la evidencia se determina en base a 4 factores: calidad metodológica, coherencia, relevancia del estudio y suficiencia de los datos.
6. Formulación de las recomendaciones. La redacción de una recomendación debe de ser concisa, clara (evitando ambigüedades) y fácil de trasladar a la práctica clínica. Las acciones recomendadas deben establecerse con precisión y la fuerza de la recomendación debe quedar reflejada mediante etiquetas, números, letras, símbolos, etc.
Sigue aún muy extendido el sistema Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) para establecer los grados de recomendación3 (Tabla 1).

7. Revisión externa y exposición pública. La validación de la GPC por parte de agentes que no han participado en su elaboración es fundamental para garantizar una mayor calidad, confianza y aceptación. La revisión externa y la exposición pública son dos procesos de validación externa que se complementan.
8. Edición de la GPC. Las GPC pueden tener diferentes versiones y formatos en función del uso que se les quiera dar y de los usuarios a quienes vayan dirigidas: clínicos, gestores o pacientes. En el Programa de GPC del Sistema Nacional de Salud se proponen las siguientes versiones: GPC completa, guía breve, información para pacientes/ciudadanos, material metodológico y soporte digital.
9. Actualización de la GPC. Las GPC, para ser útiles para la toma de decisiones de los profesionales de la salud y los ciudadanos, deben mantenerse actualizadas, siendo recomendable que esta actualización se haga cada 2 o 3 años.

 

¿Cómo son las principales GPC sobre osteoporosis?
Las GPC sobre osteoporosis suelen realizar recomendaciones para el diagnóstico o identificación del paciente con riesgo alto de fractura y para el tratamiento. En el apartado de diagnóstico se suele revisar la importancia de los factores de riesgo de fractura clínicos, incluyendo los valores de densidad mineral ósea. En el apartado de tratamiento las GPC suelen revisar la evidencia de cada uno de los fármacos tanto en prevención primaria como secundaria de fractura.
La IOF (International Osteoporosis Fundation) recoge en su página web un listado de la mayoría de GPC sobre osteoporosis europeas (https://www. iofbonehealth.org/europe-guidelines) y de otros países del mundo.
En España existen varias GPC sobre osteoporosis de ámbito nacional, siendo algunas multidisciplinares como la de la SEIOMM (Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral), y otras más enfocadas a un colectivo médico concreto, como medicina de familia, medicina interna, reumatología, endocrinología, ginecología, traumatología, geriatría, etc…
A pesar de que cada guía tiene su propia singularidad, existen una serie de recomendaciones que se repiten en todas las guías y prácticamente año tras año, porque hay aspectos tanto del diagnóstico de la osteoporosis como del tratamiento que no varían entre países o áreas geográficas ni cambian con los años.

 

El tratamiento con alendronato en las GPC
La GPC sobre osteoporosis más reciente de la SEIOMM se publicó en 2014 (con una actualización en 2015)4. En esta guía se remarca la importancia de la edad, el sexo, la densidad mineral ósea (DMO) y el antecedente personal de fractura como los principales factores de riesgo de fractura, exactamente los mismos factores de riesgo de la GPC de la SEIOMM de 20035. En el apartado de recomendaciones terapéuticas, sí que ha habido novedades, con la incorporación de nuevos tratamientos y la desaparición de algunos otros que han dejado de comercializarse. Sin embargo el tratamiento de primera elección en pacientes con osteoporosis sigue siendo el alendronato.
En la guía de 2003 el alendronato y el risedronato eran los únicos tratamientos de primera elección que se repetían en todos los pacientes (con y sin fracturas, mayores y menores de 70 años), en base a que, tal y como se decía en aquella guía, “alendronato tiene un efecto positivo sobre la DMO lumbar y femoral, y disminuye el riesgo de fractura vertebral, no vertebral y de fémur (nivel de evidencia 1a)”. Más de 10 años después, la GPC de la SEIOMM sigue posicionando a los bisfosfonatos orales (concretamente alendronato y risedronato) como tratamientos de primera elección. En esta guía se dice “alendronato a la dosis de 70 mg/semana reduce las fracturas vertebrales, las no vertebrales y las de cadera en torno a un 45, 25-30 y 45-55%, respectivamente (evidencia 1a)” (Figura 1).

Otra guía de ámbito nacional interesante es la GPC sobre osteoporosis y prevención de fracturas por fragilidad en el SNS del Ministerio de Sanidad6. En esta guía se destaca, a partir de un metanálisis, la eficacia del alendronato en prevención primaria de fractura vertebral y secundaria de todas las fracturas (vertebral, no vertebral, cadera y muñeca)7.
Finalmente existen dos ventajas adicionales a la eficacia de alendronato que también se repiten en las guías: la seguridad y el coste-efectividad. Aunque algunos pacientes refieran síntomas gastrointestinales, el alendronato suele ser bien tolerado; y es además el tratamiento más económico de todos los tratamientos para la osteoporosis. Según una publicación reciente de la NICE (https:// www.nice.org.uk/guidance/TA464/chapter/1-Recommendations), el alendronato es coste-efectivo en cualquier varón o mujer con algún factor de riesgo de osteoporosis o de fractura y que presente un valor de FRAX para fractura principal >1%. En este sentido, destacar que un estudio de coste utilidad realizado en España demostró que la prevención de la fractura de cadera con alendronato en mujeres osteoporóticas mayores de 64 años es coste-útil a largo plazo (20 años), siendo especialmente rentable en el grupo de 75-79 años8.

Conflicto de intereses: El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.

 

 

Bibliografía

1. Grupo de trabajo para la actualización del Manual de Elaboración de GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Actualización del Manual Metodológico [Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; Zaragoza: Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS); 2016 [Febrero 2018]. Disponible en: [http://portal.guiasalud.es/emanuales/elaboracion_2/?capitulo]
2. Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, et al. GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016;353:i2016.
3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50: a guideline developer’s handbook [Internet]. Edinburgh: SIGN; 2014. Disponible en: http://www. sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/.
(Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50: a guideline developer’s handbook. Edinburgh: SIGN; 2015. (SIGN publication no. 50). [November 2015]. Available from URL: http://www.sign.ac.uk)
4. González-Macías J, Del Pino-Montes J, Olmos JM, Nogués X; en nombre de la Comisión de Redacción de las Guías de Osteoporosis de la SEIOMM. Guías de práctica clínica en la osteoporosis posmenopáusica, glucocorticoidea y del varón. Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral (3ª versión actualizada 2014). Rev Clin Esp. 2015;215(9):515-26.
5. Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral (SEIOMM). Osteoporosis postmenopáusica. Guía de práctica clínica. Rev Clin Esp. 2003;203(10):496-506.
6. Grupo de trabajo de la Guía de práctica clínica sobre osteoporosis y prevención de fracturas por fragilidad. Guía de práctica clínica sobre osteoporosis y prevención de fracturas por fragilidad. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluña; 2010. Guía de práctica clínica en el SNS: AATRM No 2007/02.
7. Boucher M, Murphy G, Coyle D, Cranney A, Husereau D, Perras C, et al. Bisphosphonates and teriparatide for the prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women [Technology overview no 22]. Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2006.
8. Pueyo MJ, Larrosa M, Surís X, Garcia-Ruiz AJ. Análisis de coste-utilidad e impacto presupuestario de la prevención primaria con alendronato de la fractura osteoporótica de cadera en Cataluña. Reumatol Clin. 2012;8(2):128-34.