( PDF ) Rev Osteoporos Metab Miner. 2018; 10 (1) Suplemento: 2-4 
DOI: 10.4321/S1889-836X2018000200001

Díaz Curiel M
Enfermedades Metabólicas Óseas – Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz – Madrid (España)

 

Concepto
La osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más frecuente, cuya definición aceptada por consenso es “enfermedad esquelética sistémica caracterizada por disminución de la resistencia ósea con el consiguiente aumento de la fragilidad del hueso y la susceptibilidad a fracturas”1. Los elementos esenciales de esta definición son la masa ósea baja y la alteración de la microarquitectura, que distingue a la osteoporosis de otras enfermedades óseas. La alteración de la microarquitectura se caracteriza por la pérdida, adelgazamiento y falta de conexión entre las trabéculas óseas, junto con una serie de factores, como alteraciones en el remodelado óseo y la propia geometría del hueso, entre otras que se han agrupado bajo el concepto de calidad ósea2. En su conjunto, en la osteoporosis se produce un deterioro de la integridad estructural del hueso que favorece la fragilidad esquelética y produce un incremento del riesgo de fracturas (fx).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció una definición operativa basada en la determinación de la densidad mineral ósea (DMO) en cualquier región esquelética para mujeres de raza blanca. Así, se estableció como valores normales de DMO a aquellos superiores a -1 desviación estándar (DE) con relación a la media de adultos jóvenes
Normal (T-score > de -1); osteopenia valores de DMO entre -1 y -2,5 DE (T-score entre -1 y -2,5); osteoporosis valores de DMO inferiores a -2,5 DE (T-score inferior a -2,5) y osteoporosis establecida cuando junto a las condiciones previas se asocia una o más fx osteoporóticas3.
Es importante considerar que los criterios de la OMS deben utilizarse preferentemente para conocer la epidemiología de la osteoporosis y no para aplicar los mismos aisladamente ni para indicar medidas preventivas y terapéuticas. Aun no siendo perfecta, la definición de osteoporosis atendiendo a la DMO es válida, ya que existe una fuerte asociación entre la DMO y el riesgo de fractura. Estudios prospectivos muestran que la disminución de una DE de DMO incrementa el riesgo de fractura entre un 50 y un 160% (riesgo relativo: 1,5-2,6)4.

 

Fisiopatología
El tejido óseo se está formando y destruyendo continuamente a lo largo de toda la vida, por medio de un proceso que es conocido con el nombre de remodelado óseo, el cual se produce en las denominadas unidades de remodelado. Entre las funciones del remodelado óseo están el sustituir el hueso antiguo por nuevo, y por lo tanto más resistente, y participar en la homeostasis mineral ósea.
La osteoporosis es el resultado de una alteración en el remodelado óseo que es siempre debida a un desequilibrio entre la formación y la resorción ósea, con predominio de ésta última, que conduce tanto a la pérdida de masa ósea como al desarrollo de las alteraciones microestructurales que hemos denominado calidad ósea2.
EL remodelado óseo es un proceso complejo en el que participan factores mecánicos y humorales (hormonas: PTH, calcitonina, vitamina D, hormonas sexuales, estrógenos, andrógenos, hormonas tiroideas, hormona del crecimiento y corticoides), así como factores locales (IL-1, IL-6, TNF, M-CSF, RANKL, TGF, OPG, IGFs… etc.) y células óseas: osteoblastos, osteoclastos y osteocitos. Las alteraciones en el remodelado óseo pueden conducir a un balance negativo de hueso que va a producir pérdida ósea y el desarrollo de osteoporosis5-8.
La relación entre los osteoblastos y los osteoclastos se establece por dos sistemas moleculares diferentes que, sin embargo, coadyuvan a un mismo efecto final. Uno de ellos es el factor de crecimiento M-CSF, para el que los osteoclastos tienen el receptor c-FSM. El M-CSF es soluble, y por tanto segregado por los osteoclastos o sus precursores y tiene un efecto estimulador de los osteoclastos.
El otro es el sistema RANK-RANKL-OPG9,10, antes mencionado. El RANK (receptor for activation of nuclear factor κ BNFκB) es un receptor de la familia TNFR presente en los osteoclastos, al que se une el RANKL (o ligando del RANK, de la familia del TNF) presente en la membrana de las células de estirpe osteoblasto/estroma medular. Como consecuencia de dicha unión, aumenta la proliferación y la actividad de los osteoclastos, al tiempo que disminuye su apoptosis. La OPG (osteoprotegerina) se produce en el osteoblasto, miembro también de la familia TNFR. Su ligando es el propio RANKL, de manera que puede decirse que se interpone entre él y el RANK, impidiendo así su puesta en contacto. Por lo tanto, el osteoblasto produce tanto el activador de los osteoclastos como una sustancia que neutraliza dicho activador.
La calidad ósea incluye a un grupo de factores distintos de la masa ósea, que también determinan la fragilidad ósea. Entre ellos se encuentran aspectos estructurales del hueso (como el tamaño y el ángulo del cuello femoral) y aspectos microscópicos o microestructurales (como la conexión entre las trabéculas y el grosor de las mismas, así como la mineralización del hueso, el daño microscópico que pudiera tener, la calidad del colágeno y los osteocitos)11.

 

Clínica: las fracturas
La osteoporosis es una enfermedad muy frecuente que afecta a 150-200 millones de personas en el mundo. Aproximadamente, la mitad de estos pacientes pertenecen a países desarrollados como América del Norte, Europa y Japón. En líneas generales, se estima que alrededor del 33% de las mujeres de 50 años y más van a sufrir osteoporosis.
La prevalencia de la osteoporosis aumenta con la edad. En las mujeres de entre 20-44 años, la prevalencia de la enfermedad es de tan sólo el 0,3% mientras que entre las mujeres de 70-80 años de edad, la prevalencia asciende al 40%. En los varones, las cifras de prevalencia son más bajas. Entre las mujeres de 70-80 años, solo el 11,3% tienen valores densitométricos de osteoporosis en la columna lumbar y el 2,6% en la extremidad proximal del fémur12.
La osteoporosis, como tal enfermedad, es asintomática, siendo las fx y sus complicaciones las únicas manifestaciones clínicas de la enfermedad13. Se consideran como típicamente osteoporóticas las fx de la extremidad proximal del fémur, vértebra, húmero, costillas y extremidad distal del radio o fx de Colles14, aunque puede producirse cualquier fx con excepción de las fracturas del cráneo.
La clínica de las fx periféricas es la misma de las fx de la misma localización no osteoporóticas13,14. Lo que las distingue, fundamentalmente, es el hecho de que la fx osteoporótica se produce ante un traumatismo menor (típicamente, caída simple, desde la posición de bipedestación). Por lo demás, el enfermo presenta igualmente dolor, impotencia funcional y deformidad.

 

Epidemiología de las fracturas por fragilidad
Las fx constituyen la complicación clínica de la osteoporosis. El riesgo de sufrir una fx a partir de los 50 años oscila en las mujeres entre el 39-53%, y entre el 13-22% en los varones, dependiendo del país donde se haya realizado el estudio.
Las fx vertebrales son las más comunes en los enfermos con osteoporosis15. Se calcula que a lo largo de la vida cerca de un 25 por ciento de las mujeres con más de 50 años sufrirá una o más fx vertebrales osteoporóticas. El riesgo de fx vertebrales para el hombre está alrededor del 5,4%. Su prevalencia en España se estima entre 17% y el 23% en mujeres mayores de 50 años y algo menos en varones de la misma edad16. Estas fx pueden ser asintomáticas, diagnosticándose entonces de forma accidental al realizarse una radiografía de tórax, o también producir dolor u otras complicaciones. Algunos de estos pacientes desarrollan, tras el episodio inicial, dolor crónico que empeora con la bipedestación prolongada y mejora con el decúbito. Además, las fx vertebrales ocasionan una reducción de la talla y una alteración de la estática de la columna vertebral, con cifosis, acortamiento del tronco y rectificación de la lordosis lumbar, dependiendo de la localización de la vértebra fracturada.
La fx osteoporótica más grave es la fx de cadera que en la mayor parte de las ocasiones se produce tras una caída. La incidencia global de la fx de cadera debida a la osteoporosis, aumenta con la edad y se calcula que su incidencia es alrededor del 2/100.000 en personas menores de 35 años y de 3.000/100.000 en personas mayores de 85 años. Esto se traduce en aproximadamente 40.000 fx de cadera al año debidas a la osteoporosis17.
La fx de cadera es un proceso que afecta más a la mujer que al hombre, el cociente mujer/hombre es muy variable en las distintas series publicadas, oscilando entre el 2 y 3.
La mortalidad después de una fx de cadera es apreciable. Las cifras difieren según las poblaciones estudiadas, pero oscilan entre un 12% y 40% el primer año. Su incidencia en España se estima en unos 220 casos por cada 100.000 habitantes/año aunque con variaciones en las distintas regiones18. La fx de cadera tiene unas repercusiones que son inmediatas tras la propia fx, como son la intervención quirúrgica en el 80% de los casos y, en general, una elevada estancia hospitalaria. Sin embargo, las repercusiones de una fx de cadera no se limitan a su tratamiento hospitalario, sino que la calidad de vida de los pacientes se deteriora en gran medida. Así, la mayoría tienen discapacidad residual y un porcentaje de casos pierde la capacidad de llevar una vida independiente. Solo una quinta parte de los pacientes que caminaban sin ayuda antes de la fx lo hacen seis meses después. El pronóstico depende, en parte, de la capacidad funcional previa a la fx.
La fx de Colles es muy común, y hasta un 15% de las mujeres pueden presentarla a lo largo de su vida. Presentan un patrón diferente de incidencia comparado con las fx vertebrales y las de cadera. Predominan en el sexo femenino en una proporción de 4:1, ocurriendo un 85% en mujeres.
Aunque esta fx es la menos deteriorante de todas las fx osteoporóticas, su morbilidad es frecuentemente infraestimada. En el estudio ECOSAP19 realizado en nuestro país, se observó, en una población ambulatoria de 5.195 mujeres mayores de 65 años que la fractura del antebrazo era un 33,7% de todas las fx. La fx de Colles puede originar dolor persistente, discapacidad funcional, neuropatía y artritis postraumática, además de constituir por sí misma un factor de riesgo significativo para la futura presentación de fx vertebrales o de cadera.
Por último, debe tenerse en cuenta el impacto psicológico y social que pueden acarrear las fx osteoporóticas. El desarrollo de depresión, ansiedad, miedo a nuevas fracturas, y otras reacciones emocionales son también importantes, e influyen en la recuperación de los pacientes.
En resumen, puesto que la osteoporosis es una enfermedad íntimamente ligada a la edad, el envejecimiento demográfico de los países del área occidental hace prever que el problema va a multiplicarse. Parece existir un aumento de la misma relacionada con factores inherentes a los cambios en el nivel de vida del mundo occidental. La incidencia de fx también aumentará en otras zonas del planeta, como por ejemplo en Asia, donde se espera un gran incremento en el siglo XXI20.

 

Conflicto de intereses: El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.

 

 

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