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Paniculitis mesentérica asociada al uso de bifosfonatos: ¿son estos más proinflamatorios de lo que sabemos?

NOTAS CLíNICAS ( PDF )   Rev Osteoporos Metab Miner 2017 9;1:35-37

Torregrosa Suau O1, Guilló Quiles E2, Mora Rufete A3

1 Unidad de Metabolismo Óseo. Servicio de Medicina Interna
2 Medicina Familiar y Comunitaria. Departamento de Salud Elche
3 Servicio de Medicina Interna
Hospital General Universitario de Elche. Elche. Alicante (España)

PALABRAS CLAVE: paniculitis mesentérica, bifosfonatos, proinflamatorio.


La paniculitis mesentérica se caracterizada por una inflamación crónica inespecífica del tejido adiposo del mesenterio intestinal, y su etiología es desconocida. Se ha relacionado con malignidad, vasculitis, enfermedades reumáticas y con determinados fármacos. Presentamos un caso de paniculitis mesentérica asociada a la toma de bifosfonatos, no descrita previamente en la literatura, apoyando así el concepto de sus potenciales efectos secundarios proinflamatorios.

Introducción
La paniculitis mesentérica es un trastorno poco frecuente caracterizado por una inflamación crónica inespecífica del tejido adiposo del mesenterio intestinal de etiología desconocida [1]. Puede desarrollarse de forma independiente o en asociación con otras alteraciones, lo cual ha sido objeto de muchas discusiones. Ha sido relacionada con diversas condiciones, como vasculitis, enfermedades granulomatosas, enfermedades reumáticas, enfermedades malignas y pancreatitis [2], tabaquismo y el uso de determinados fármacos (betabloqueantes, metildopa, sulfamidas, salicilatos y anticonceptivos orales).
Actualmente se reconoce que esta entidad presenta varios estadios evolutivos. También se clasifica en distintos tipos en función de las características radiológicas: tipo I (42%), engrosamiento difuso del mesenterio desde raíz a los bordes del intestino delgado; tipo II (32%), masa nodular aislada en raíz mesentérica; tipo III (20%), el mesenterio contiene múltiples nódulos de tamaño variable [3]. Los criterios diagnósticos anatomopatológicos incluyen: presencia de gran cantidad de macrófagos espumosos en la fase inicial de lipodistrofia mesentérica; infiltrado de células plasmáticas, células gigantes de cuerpo extraño, y macrófagos espumosos en la paniculitis mesentérica; y en el estadio final destaca el depósito de colágeno y la fibrosis en los tejidos [4].
A pesar de que se han reconocido distintos factores que pueden desencadenar la enfermedad, su etiología en determinados casos sigue siendo incierta. Una vez diagnosticada, no existe un tratamiento específico. Se recomiendan los corticoides, aunque se han descrito casos de remisión espontánea. La resección quirúrgica se deja para casos en los que hay obstrucción intestinal por inflamación y cicatrización secundaria. También se han descrito respuestas a antibióticos, la radioterapia y la ciclofosfamida.


Presentación del Caso

Presentamos el caso de una mujer de 67 años, sin hábitos tóxicos, sin antecedentes médicos de interés salvo cervicoartrosis y espondilolistesis en tratamiento rehabilitador, y una osteoporosis postmenopáusica para la que sigue un tratamiento con bifosfonatos (BF) desde hace 3 años, que desarrolló una paniculitis mesentérica que no se justificó por otras causas.
Nuestra paciente, tras 3 años de tratamiento con risedronato, comienza con dolor abdominal difuso de forma global, sin relación con las comidas y con episodios de exacerbaciones frecuentes durante un periodo de tiempo de unos 2-3 meses.
En una de las exacerbaciones la paciente ingresa y se le realiza, entre otras pruebas, una Tomografia Axial Computarizada (TAC) abdominal en el que se pone de manifiesto la paniculitis mesentérica (Figura 1).

Tras descartar razonablemente otras etiologías clínicas de la paniculitis mesentérica (Tabla 1) [5], se suspenden los BF que tomaba y se reevalúa a los 6 meses con un nuevo TAC abdominal de control, en el que se observa una resolución completa de las lesiones inflamatorias abdominales que presentaba en el TAC previo (Figura 2).

Discusión
No existen casos similares descritos en la literatura, ni hemos encontrado en los ensayos clínicos de referencia de bifosfonatos: FIT, VERT, BONE, HORIZON [6-9], casos de paniculitis mesentérica, aunque sí se ha asociado su uso más clásicamente a otros procesos inflamatorios. Se han descrito casos de efectos secundarios oculares de este grupo de fármacos la mayoría inflamatorios como uveítis, escleritis y conjuntivitis [10]. La conjuntivitis es el efecto adverso ocular más frecuente, aunque su incidencia real es muy baja. En general, responde rápidamente a tratamiento tópico, incluso si mantenemos el fármaco, aunque es más prudente suspenderlo, al menos de forma temporal. Otra complicación, menos frecuente pero potencialmente más grave, es la uveítis. Su incidencia es muy baja, entre 2 y 5 casos cada 10.000 pacientes tratados. En general, su localización es anterior, aunque hay descrito algún caso aislado de uveítis posterior. Su aparición es muy variable, con una mediana de días tras el inicio del fármaco de 70 días (entre 1 y 146) y su incidencia es mayor en pacientes tratados con BF intravenosos.
También se ha observado un aumento en la predisposición a sufrir uveítis en pacientes con enfermedades asociadas, como las espondiloartropatías, el síndrome de Behçet, la granulomatosis de Wegener o la sarcoidosis y/o que sigan tratamiento con determinados fármacos, en los que el BP actuaría de factor precipitante [11].
Los bifosfonatos son potentes inhibidores de los osteoclastos ejerciendo una fuerte interacción con estas células, produciendo una marcada disminución de la reabsorción ósea [12].
Con la administración de bifosfonatos se han descrito diversos efectos adversos, que parecen corresponder a “efectos de clase". Dichos efectos pueden variar de unos bifosfonatos a otros dependiendo, entre otros factores, de la vía de administración. Entre estos efectos secundarios destacan las alteraciones del tracto digestivo superior como esofagitis, ulceras gástricas e incluso hemorragias, el dolor músculo esquelético, manifestaciones de tipo gripal, fibrilación auricular, insuficiencia renal, hipocalcemia, osteonecrosis del maxilar, fracturas atípicas de fémur y efectos adversos oculares como conjuntivitis, uveítis, iritis, episcleritis, esclertitis o queratitis [13]. No se ha encontrado en la literatura asociación con alteraciones del tejido adiposo tipo paniculitis mesentérica.


Conclusiones
La paniculitis mesentérica sigue siendo hoy en día una entidad nosológica en muchos casos incidental y controvertida. El análisis retrospectivo de muchas series ha identificado posibles factores de riesgo y multitud de agentes etiológicos. Serían necesarios más estudios y más casos descritos como el nuestro para poder asociar con más firmeza el uso de los BF con zonas de inflamación del tejido adiposo del mesenterio. Si bien sí que han demostrado su efecto “proinflamatorio” en otros órganos, sobre todo a nivel ocular, como hemos desarrollado anteriormente.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

DOI: http://dx.doi.org/10.4321/S1889-836X2017000100006


BIBLIOGRAFÍA:

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3. Colomer E, Blanes A, Carbonell C, Biot A, Villar H, Tomas A. Paniculitis Mesentérica con afectación retroperitoneal resuelta tras tratamiento con pulsos de ciclofosfamida endovenosa. An Med Intern. 2003; 20:31-3.
4. Delgado Plasencia L, Rodríguez Ballester L, López-Tomassetti Fernández EM, Hernández Morales A, Carillo Pallares A, Hernández Siverio N. Mesenteric panniculitis: experience in our center. Rev Esp Enferm Dig. 2007;99:291-7.
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10. Cano Parra J, Díaz-Llopis M. Uveitis Inducida por fármacos. Arch Soc Esp Oftalmol. 2005;80:1-12.
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13. González-Macías J, del Pino-Montes J, Olmos JM, Nogués X. Guías de práctica clínica en la osteoporosis posmenopáusica, glucocorticoidea y del varón. Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral. (3ª versión actualizada 2014). Rev Clin Esp. 2015;215:515-26.