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Circuitos de atención médica de la paciente con osteoporosis postmenopáusica en España

ORIGINALES ( PDF )   Rev Osteoporos Metab Miner 2017 9;2:62-71

Blanch J1, Nogués X2, Moro MJ3, Valero MC4, del Pino-Montes D5, Canals L6, Lizán L7

1 Servicio de Reumatología - Hospital Universitario del Mar - IMIM (Instituto Hospital del Mar de Investigaciones Médicas) - Barcelona (España)
2 Servicio de Medicina Interna - IMIM (Instituto Hospital del Mar de Investigaciones Médicas) - Red Temática de Investigación Cooperativa en Envejecimiento y Fragilidad (RETICEF) - Instituto de Salud Carlos III FEDER - Barcelona (España)
3 Servicio de Medicina Interna - Hospital Universitario Infanta Leonor - Madrid (España)
4 Servicio de Medicina Interna - Hospital Universitario Marqués de Valdecilla - Santander (España)
5 Servicio de Reumatología - Red Temática de Investigación Cooperativa en Envejecimiento y Fragilidad (RETICEF) - Instituto de Salud Carlos III FEDER - Salamanca (España)
6 Laboratorios Amgen S.A. - Barcelona (España)
7 Outcomes’10 - Universidad Jaume I - Castellón (España)

DOI: http://dx.doi.org/10.4321/S1889-836X2017000200003

PALABRAS CLAVE: osteoporosis postmenopáusica, fractura vertebral, fractura no vertebral, circuitos de derivación.


Objetivos: Alcanzar un consenso sobre los circuitos de atención médica de la paciente con osteoporosis postmenopáusica (OPM), incluyendo los circuitos de derivación y manejo (herramientas de evaluación y pruebas médicas), identificando perfiles de acuerdo con la opinión de expertos en metabolismo óseo pertenecientes al Sistema de Salud Español. Material y métodos: Se empleó la técnica Delphi con dos rondas de consulta sucesivas. Participaron 38 expertos en el manejo de OPM pertenecientes a 14 sociedades científicas. La revisión de la literatura y la opinión del comité científico nutrieron el cuestionario. Los expertos expresaron su "deseo" (1=rechazo total; 9=deseo más fuerte) y "pronóstico" (1=no ocurrirá en absoluto; 9=ocurrirá con máxima probabilidad) acerca de las cuestiones planteadas. Se alcanzó consenso cuando el 75% o más de los participantes puntuaron 1-3 (desacuerdo) o 7-9 (acuerdo). Adicionalmente, los expertos se dividieron en 3 grupos de discusión para complementar la información según los perfiles de pacientes previamente hallados en el método Delphi. Resultados: Se alcanzó consenso en el 75% de las preguntas. Los expertos establecieron tres perfiles de pacientes con OPM: sin fractura, con fractura vertebral y con fractura no vertebral, así como los recursos diagnósticos y terapéuticos que conviene emplear en estas pacientes. La paciente sin fractura debería ser manejada por Atención Primaria o Reumatología y se utilizarán escalas para valorar el riesgo de fractura en fases tempranas de la enfermedad. La paciente con fractura vertebral crónica debería referirse a Reumatología y Rehabilitación, y se derivará a Reumatología; mientras que la paciente con fractura vertebral aguda debería ser tratada por Cirugía Ortopédica, y así es como posiblemente ocurrirá. El diagnóstico de la paciente con fractura vertebral estará basado principalmente en la radiografía. Para la evaluación de la progresión se deberían utilizar cuestionarios sobre la capacidad funcional y escalas del dolor. Sin embargo, no se utilizarán en la práctica habitual debido a la falta de tiempo. La paciente con fractura no vertebral debería ser y será referida a Cirugía Ortopédica, recomendando realizar 3-4 radiografías anuales para asegurar la consolidación de la fractura. Conclusiones: Los resultados del método Delphi muestran los circuitos de derivación de la paciente con OPM, que se concentran en Atención Primaria y Reumatología, cuando no existe fractura, y Cirugía Ortopédica, en caso de fractura.

?Introducción
La osteoporosis es un problema de salud mundial con consecuencias clínicas, económicas y sociales que afecta predominantemente a mujeres postmenopáusicas [1]. Más de 200 millones de personas presentan osteoporosis, y el continuo envejecimiento de la población puede provocar un aumento de esta prevalencia [2].
Las manifestaciones clínicas más importantes de la osteoporosis son las fracturas por fragilidad, principalmente las de cadera, columna vertebral, antebrazo y húmero. No obstante, otras fracturas en pacientes mayores de 50 años son consideradas osteoporóticas, incluyendo las de tibia, pelvis y fémur [3].
En Europa, en el año 2000, se estimó una incidencia de 3,1 millones de fracturas osteoporóticas en hombres y mujeres mayores de 50 años, con 620.000 fracturas de cadera, 574.000 en el antebrazo, 250.000 en el húmero proximal y 490.000 fracturas vertebrales, entre otras, representando el 34,8% del total de fracturas por osteoporosis a nivel mundial [3]. En 2010, el número de nuevas fracturas ascendió a 3,5 millones, y se espera que este número se incremente un 28%, con 4,5 millones de fracturas en 2025 [1].
En España, el 35% de las mujeres mayores de 50 años están afectadas por osteoporosis, un porcentaje que aumenta hasta el 52% en aquellas mayores de 70 años [4]. Adicionalmente, casi el 50% de las mujeres con osteoporosis postmenopáusica (OPM) presentan uno o más factores de riesgo para sufrir fracturas osteoporóticas [5], por lo cual, se estima una incidencia de 250.000 fracturas osteoporóticas anuales, lo que representa unos costes directos e indirectos de 126 y 420 millones de euros, respectivamente [6].
España es uno de los países con uno de los Sistemas Nacionales de Salud más eficientes, ofreciendo dos niveles asistenciales bien diferenciados, Atención Primaria (AP) y Atención Especializada. En general, la AP es la puerta de entrada al sistema, excepto en el caso de urgencias. No obstante, dada la descentralización de los servicios sanitarios en cada una de las Comunidades Autónomas, la coordinación entre estos dos niveles asistenciales puede no ser tan homogénea como se espera [7].
Reumatología (REU), Obstetricia y Ginecología (GIN) y Cirugía Ortopédica y Traumatología (COT) son algunas de las especialidades implicadas en el manejo de la OPM. Sin embargo, hay escasa información tanto nacional como internacional sobre el circuito de derivación de los pacientes con fracturas osteoporóticas y los profesionales implicados [8,9]. La falta de consenso sobre los protocolos de referencia entre unidades especializadas en el manejo de diferentes perfiles de pacientes con OPM ha puesto de manifiesto la importancia de definir roles y de establecer protocolos de actuación conjuntos entre especialidades [10,11]. La ausencia de estos protocolos puede dificultar la instauración de tratamientos adecuados y la obtención de beneficios clínicos para las pacientes [8,12].
En la investigación cualitativa, hay diferentes metodologías disponibles para generar discusión entre expertos que resulte en la convergencia de opiniones y en la deducción de consensos. La técnica Delphi es una técnica eficiente para explorar cuestiones relativas a políticas de actuación, con el objetivo de organizar la comunicación entre grupos para alcanzar un consenso sobre un determinado tópico [13-15]. Por otro lado, el grupo de discusión es una metodología que permite realizar aproximaciones exhaustivas referentes a un tema de estudio específico, donde las percepciones de los participantes facilitan la comprensión en profundidad de las cuestiones en estudio, con base en las experiencias y creencias de los participantes [16-18].
El objetivo de este estudio fue alcanzar un consenso sobre los circuitos de atención médica de la paciente con OPM, incluyendo los circuitos de derivación y manejo (herramientas de evaluación y pruebas médicas), identificando perfiles de acuerdo con la opinión de expertos en metabolismo óseo pertenecientes al Sistema de Salud Español.

Material y métodos
Se utilizó la técnica Delphi con dos rondas de consulta sucesivas. Adicionalmente, tres grupos de discusión, de acuerdo con el perfil de la paciente con OPM, se llevaron a cabo para complementar las conclusiones alcanzadas mediante el método Delphi (Tabla 1). Estas sociedades fueron responsables de seleccionar a los participantes en el estudio, acorde con los siguientes criterios: ejercer en el Sistema Nacional de Salud español, poseer experiencia relacionada con la OPM y tener disponibilidad para participar en el estudio. Treinta y ocho especialistas médicos, expertos en el manejo clínico-terapéutico de pacientes con OPM, con amplia experiencia en la prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la OPM en el sistema público de salud español, fueron invitados a participar. Los expertos invitados pertenecían a diferentes especialidades médicas: AP (n=6), COT (n=6), Endocrinología y Nutrición (END) (n=3), Geriatría y Gerontología (GER) (n=3), Medicina Física y Rehabilitación (REH) (n=3), Medicina Interna (MI) (n=5), GIN (n=6) y REU (n=6). Ninguno de los participantes recibió remuneración por responder al cuestionario.

Técnica Delphi
La técnica de Delphi es un método de consenso cuyo objetivo es lograr un acuerdo general o una convergencia de opinión sobre un tema en particular. Se basa en una interacción grupal altamente estructurada para recopilar datos a través de cuestionarios auto-cumplimentados por los participantes [19].
Los cuestionarios utilizados durante las dos rondas de consulta fueron elaborados y diseñados por el equipo coordinador del estudio, bajo la supervisión del comité científico o grupo asesor del estudio, constituido por 6 profesionales médicos con amplia experiencia, bien en el manejo de la paciente con OPM o bien en la metodología del estudio. Constaban de una serie de cuestiones que el entrevistado debía calificar según una escala de Likert. El contenido de las declaraciones provenía de la revisión sistemática de la literatur [8] y las contribuciones del comité científico (Figura 1). Asimismo, se ofreció un espacio en el cual los participantes pudiesen comentar y hacer sugerencias respecto a las cuestiones planteadas.

El cuestionario utilizado durante la primera ronda consistía en 35 cuestiones, cada una conformada por entre 1 y 10 preguntas. Las cuestiones fueron organizadas en 5 bloques: aspectos generales; OPM (prevención primaria, diagnóstico, tratamiento, seguimiento y rehabilitación de la paciente); fracturas en pacientes con OPM (diagnóstico y manejo ambulatorio de la fractura, ingreso hospitalario por fractura y prevención de una segunda fractura); circuitos de derivación; y observaciones y comentarios. Las preguntas exploraron diferentes aspectos asociados a la prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la paciente con OPM con y sin fractura, así como los criterios que deben seguirse para derivar pacientes entre los profesionales.
De acuerdo con los diferentes perfiles de las pacientes con OPM (con y sin fracturas) y con la situación clínica de las mismas, en el cuestionario se presentaron diversos circuitos de derivación, de forma tal que se definiesen las especialidades que deberían estar implicadas en su manejo. Adicionalmente, también se exploró el uso de herramientas de evaluación y pruebas médicas en estos grupos de pacientes.
Los participantes puntuaron las preguntas mediante una escala Likert de 9 puntos, de acuerdo con cada una de las cuestiones presentadas, desde dos perspectivas: "deseo" (1=rechazo total; 9=deseo más fuerte) y "pronóstico" (1=no ocurrirá en absoluto; 9=ocurrirá con máxima probabilidad). Se alcanzó consenso cuando al menos el 75% de los participantes puntuaron las preguntas entre 7-9 (acuerdo) o entre 1-3 (desacuerdo) (Figura 2).

El cuestionario utilizado durante la segunda ronda se diseñó individualmente para cada uno de los expertos. Contenía aquellas cuestiones para las cuales no se alcanzó consenso durante la primera ronda, así como las sugerencias realizadas por los participantes. En el cuestionario se presentaban las puntuaciones individuales del propio participante y la posición descrita por la mayoría del grupo (rango en el cual estaba el mayor porcentaje de respuestas), para cada una de las cuestiones. Después de considerar estas calificaciones, los encuestados volvieron a puntuar las cuestiones, teniendo la oportunidad de, o bien otorgar nuevamente la calificación anterior o bien modificar sus respuestas iniciales de acuerdo con los resultados mostrados, de forma tal que se alcanzase un consenso en el máximo número de preguntas. Treinta y siete expertos participaron en la segunda ronda, dado que uno de los invitados decidió no continuar en el estudio.
El cuestionario utilizado durante la primera ronda del método Delphi fue respondido mediante una plataforma web de acceso restringido (junio 2011), mientras que el cuestionario de la segunda ronda fue enviado y recibido vía correo electrónico (septiembre 2011).

Grupos de discusión
Tomando en consideración las conclusiones obtenidas por medio de la técnica Delphi, y para definir y complementar las mismas con aspectos no explorados en detalle, se llevaron a cabo tres grupos de discusión con los expertos participantes. Se definieron tres reuniones de acuerdo con los tres perfiles de pacientes con OPM que surgieron de las respuestas de la técnica Delphi. Cada grupo de discusión estuvo formado por entre 6 y 8 expertos, según las especialidades más representativas por su implicación en cada uno de los perfiles (Tabla 1):
a) paciente con OPM sin fractura: AEEM (n=1),
SEMERGEN (n=1), SEMFYC (n=1), SIBOMM
(n=1), SEMG (n=1), y SEIOMM (n=1).
b) paciente con OPM con fractura vertebral:
SEIOMM (n=1), FHOEMO (n=1), SEEN (n=1),
GTO-SEMI (n=2), y SER (n=1).
c) paciente con OPM con fractura no vertebral:
SECOT-GEIOS (n=2), SEFRAOS (n=2), SEGG
(n=2), y SERMEF (n=2).
El objetivo era explicar y definir los circuitos de derivación habituales de la paciente con OPM de acuerdo con las especialidades disponibles en cada centro, y especificar la frecuencia de utilización de herramientas de valoración y de pruebas médicas durante el seguimiento de la OPM según el perfil de la paciente.
Los participantes en el método Delphi fueron invitados a formar parte en los grupos de discusión de acuerdo con las especialidades principalmente involucradas en el manejo de cada perfil de paciente: paciente sin fractura (GIN n=2, MI n=1, AP n=3); paciente con fractura vertebral (MI n=3, REU n=2, END n=1); paciente con fractura no vertebral (COT n=4, GER n=2, REH n=2).

Resultados
El 100% (n=38) de los expertos invitados a participar en el estudio respondieron el cuestionario durante la primera ronda, mientras que el 97,4% (n=37) lo hicieron durante la segunda ronda. Los expertos participantes en el estudio tenían una media de 24 años (DE=9) de experiencia en la práctica clínica de su especialidad, una media de 18 años (DE=8) involucrados en el manejo de pacientes con OPM y visitaban una mediana de 40 pacientes con OPM al mes (Rango: 10 - 200).
Se alcanzó consenso en el 75% de las cuestiones planteadas mediante la técnica Delphi, 73,6% desde la perspectiva "deseo" y 76,4% desde la perspectiva "pronóstico".
Como resultado de los comentarios aportados por los participantes del Delphi en el espacio proporcionado en el cuestionario para tal fin, se identificaron y concretaron tres perfiles diferenciados de pacientes con OPM: paciente sin fractura, con fractura vertebral y con fractura no vertebral.

Paciente con OPM sin fractura
Circuitos de derivación
En el Delphi, los expertos alcanzaron consenso en que AP (83,3%) y Reumatología (77,8%) deberían ser las especialidades preferiblemente implicadas en manejo de pacientes con OPM sin fractura, sin alcanzar consenso en el "pronóstico" (Figura 3). Adicionalmente, en el grupo de discusión se detalló que, en la práctica clínica, la alta prevalencia de este perfil de paciente implica que los especialistas descritos no serían capaces de tratar a toda la población, por lo que estos pacientes deberán ser manejados por AP cuando sea posible sin ser referidos a otras especialidades. Más aun, GER debería ser la especialidad responsable del manejo de pacientes ancianos cuando sea posible, y en caso de ausencia de Servicio de Geriatría en el centro sanitario, estos pacientes deberán ser seguidos por AP.
En relación con situaciones clínicas como la menopausia temprana sintomática o quirúrgica, el Delphi demostró que estas pacientes deberían ser y serán referidas a GIN (86,5% y 83,3%, respectivamente) (Figura 3). El grupo de discusión agregó que en el caso de que esta situación clínica se presente asociada a enfermedad tiroidea, el paciente debería ser referido a END.

En la consulta Delphi los expertos alcanzaron consenso tanto en "deseo" (78,4%) como en "pronóstico" (75,78%) de que REU debería ser y será la especialidad de referencia de pacientes con OPM y alto riesgo de fractura. El grupo de discusión aportó que AP debería ser la especialidad de referencia, pero en el caso de que los pacientes requieran tratamiento o monitorización específica que no pueda ser asumida por AP, la especialidad de referencia pasaría a ser Reumatología o una unidad especializada de referencia (cuando esté disponible).
Cuando las pacientes con OPM presenten una pérdida importante de densidad mineral ósea a pesar de recibir tratamiento farmacológico, REU deberá ser (81,1%) y será (88,9%) la especialidad de referencia; mientras que en pacientes con pobre condición física, debilidad muscular, restricción funcional, riesgo de caídas, necesidad de evaluación ortopédica, desviación vertebral o dolor crónico incapacitante refractario, los expertos participantes en el Delphi señalaron que REH debería ser la especialidad de referencia (hasta 80%), sin alcanzar consenso en la perspectiva "pronóstico" (Figura 3).

Herramientas de evaluación
Los expertos indicaron que las escalas de evaluación de osteoporosis deberían ser utilizadas (89,2%), sin alcanzar consenso en el "pronóstico". Además, la adherencia terapéutica (89,2%), el riesgo de fracturas (88,9%) y la capacidad funcional (78,4%) deberían ser evaluadas durante el seguimiento de las pacientes con OPM, alcanzando consenso en el "pronóstico" únicamente respecto al uso de escalas de riesgo de fracturas (75,7%). Adicionalmente, el grupo de discusión recomendó y especificó la frecuencia con la que se deben administrar estas herramientas: el cuestionario Morisky-Green debería utilizarse para evaluar la adherencia un mes tras el inicio del tratamiento y durante cada visita de seguimiento; FRAX® o QFracture® se utilizaría para evaluar el riesgo de fracturas en fases tempranas de la enfermedad (antes de iniciar un tratamiento farmacológico); la capacidad funcional se evaluaría durante la visita inicial y anualmente, sin especificar ninguna herramienta concreta (según disponibilidad); las escalas visuales analógicas para examinar el dolor deberían aplicarse lo más frecuentemente posible. Se comentó que no se utiliza habitualmente ninguna herramienta para evaluar la satisfacción con el tratamiento, indicando que usualmente no se evalúa; tampoco se utiliza ningún instrumento específico para evaluar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), señalando que sólo se evalúa durante la investigación clínica. En todos los casos, los resultados de estas evaluaciones deben ser incorporados en las historias clínicas de las pacientes.

Pruebas médicas
En relación con las pruebas médicas, los resultados del método Delphi mostraron que la densitometría ósea, utilizada para la evaluación de la evolución de la OPM, debería ser realizada en periodos menores de dos años. No obstante, no se alcanzó consenso en la definición de un periodo en específico. Por su parte, el grupo de discusión especificó que sería necesario realizar una densitometría ósea y una radiografía dorso-lumbar cada dos años y medir la talla de la paciente en cada visita.

Paciente con OPM y fractura vertebral
Circuitos de derivación

En las pacientes con fractura vertebral aguda, la consulta Delphi indicó que COT debería ser la especialidad de referencia desde ambas perspectivas ("deseo": 86,5% y "pronóstico": 80,6%) (Figura 3). El grupo de discusión estableció que en caso de ser necesario el ingreso hospitalario, COT debería ser la especialidad de referencia, pero que el manejo de la paciente con OPM debería estar bajo la responsabilidad de REU, MI o GER, o de una Unidad de Metabolismo Óseo o Unidad de Fracturas (Fracture Liason Service [FLS]), si estuviese disponible.
En pacientes con fractura vertebral crónica, los expertos señalaron en el Delphi que REU (83,8%) y REH (77,8%) deberían ser las especialidades de referencia. Sin embargo, todos los pacientes serán referidos a REU (75%) (Figura 3). El grupo de discusión indicó que la paciente con diagnóstico de OPM con fractura vertebral crónica, debería ser manejada por REU y REH.
Adicionalmente, en el grupo de discusión, los expertos mencionaron que COT junto con los especialistas en metabolismo óseo deberían diagnosticar la fractura vertebral. Adicionalmente, si la paciente necesitase hospitalización, se requeriría de unidades multidisciplinares (Unidad de Fracturas o FLS). Los expertos detallaron que estas unidades deberían estar conformadas principalmente por especialistas en COT y metabolismo óseo, así como por REH, Unidad del Dolor (si están disponibles) y GER o MI (para el manejo de situaciones clínicas que no son exclusivas del metabolismo óseo, como comorbilidades) (Figura 4). En referencia al manejo ambulatorio de las fracturas vertebrales (incluyendo el tratamiento), AP debería ser la responsable, en el caso de que existiese personal con experiencia. De lo contrario, el paciente debería ser referido a un experto en metabolismo óseo. Finalmente, el especialista que diagnostica la fractura vertebral debería estar involucrado en la prevención de las subsiguientes fracturas.

El grupo de discusión también señaló que REH debería ser la especialidad de referencia en el caso de pacientes con fractura vertebral y restricción funcional secundaria a la inmovilización y tratamiento farmacológico, o si se requieren medidas ortopédicas. Aquellos pacientes con fractura vertebral y dolor crónico refractario al tratamiento farmacológico deberían ser manejados por dos grupos de especialistas, Unidad del Dolor (o MI, dependiendo de la disponibilidad) en coordinación con REH para el manejo del dolor y por REU en coordinación con Medicina Interna o expertos en el metabolismo óseo (dependiendo de la disponibilidad del hospital).

Herramientas de evaluación
Para la evaluación de la progresión del paciente con fractura se deben utilizar cuestionarios sobre la capacidad funcional (83,9%) y escalas del dolor (80,7%); sin embargo, en el Delphi, no se alcanzó consenso en el "pronóstico". El grupo de discusión explicó que la capacidad funcional, el dolor y la CVRS son usualmente medidos en el entorno de investigación clínica, pero en la práctica habitual esto involucra la inversión de tiempo sustancial, aunque se considera que su valoración es muy útil.

Pruebas médicas
El diagnostico de fractura debería estar basado en radiografías (97,3%), síntomas (89,2%), exploración física (86,5%) y en la historia médica (83,7%). Desde la perspectiva "pronóstico", los expertos mencionaron que el diagnostico de fractura estará basado en radiografías (91,9%), síntomas (83,8%), y en la exploración física (83,8%). El grupo de discusión concluyó que las pruebas médicas más importantes para evaluar al paciente con fractura vertebral deberían incluir radiografías y densitometría ósea durante el primer año y la talla (medida con estadiómetro) en cada visita médica. Posteriormente, una densitometría ósea cada dos o tres años.

Paciente con OPM y fractura no vertebral
Circuitos de derivación
En la consulta Delphi, COT fue mencionada como la especialidad de referencia para pacientes con fractura no vertebral (cadera o radio distal) y con fractura femoral aguda (100% para ambas perspectivas), y para pacientes con fracturas en otras ubicaciones ("deseo": 91,7% y "pronóstico": 94,4%) (Figura 3).
El grupo de discusión estableció que durante la fase aguda COT debería ser la especialidad de referencia. El diagnóstico de fractura no vertebral en pacientes con OPM debería ser realizado por COT, de forma tal que se pueda evaluar la gravedad de la fractura e indicar tratamiento y rehabilitación. La admisión hospitalaria requiere de unidades multidisciplinarias (Unidad de Fracturas o FLS) que incluyan COT, REH, GER o MI, Servicios Sociales y Enfermería (Figura 5). Atención Primaria debería estar implicada en el manejo ambulatorio de estas pacientes una vez el proceso agudo ha sido controlado. Además, AP debería ser la especialidad encargada de prevenir fracturas no vertebrales sucesivas.


Herramientas de evaluación
Los expertos acordaron en los grupos de discusión que la capacidad funcional debería ser evaluada sistemáticamente hasta que se alcance estabilidad. Se deberían realizar revisiones mínimas al inicio, durante y al final del proceso de fractura. La evaluación de la CVRS debería realizarse sistemáticamente, aunque los expertos reconocen que consume mucho tiempo de consulta.

Pruebas médicas
Los expertos recomendaron realizar entre 3 y 4 radiografías anuales (al primero, tercero, sexto y duodécimo mes), especialmente cuando las fracturas están localizadas en la cadera o tibia, de tal forma que se asegure la consolidación de la fractura tras el alta del paciente.

Discusión
Este estudio aporta información novedosa relativa a los circuitos de derivación y a las especialidades que deberían estar involucradas en el manejo de las pacientes con OPM con y sin fractura. Para definir criterios de referencia entre especialidades, se ha demostrado que se debería distinguir entre el tipo y ubicación de las fracturas, definiendo tres perfiles de pacientes: pacientes sin fractura, con fractura vertebral y con fractura no vertebral.
La conclusión más significativa que se obtiene del consenso es la importancia de definir circuitos de derivación que deberían seguirse durante cada fase del manejo de las pacientes con OPM de acuerdo con el perfil de cada paciente y su situación clínica. No obstante, los grupos de discusión han señalado que en la práctica clínica la selección del médico de referencia y del proceso de atención del paciente depende de la disponibilidad local de los servicios.
La elevada prevalencia de pacientes con OPM sin fractura dificulta que especialidades como REU adquieran la total responsabilidad de su manejo; por lo tanto, gran parte de la atención a esta población es delegada a AP. No obstante, el amplio conocimiento requerido para esta tarea y la constante sobrecarga de trabajo a la cual están sometidos los profesionales de AP implica que el seguimiento de pacientes con OPM en la práctica clínica dependa enormemente de la situación del centro sanitario y de la disponibilidad y experiencia del profesional [20].
En referencia al paciente con OPM y fractura vertebral, los expertos señalan que es necesario involucrar a diferentes especialidades, resaltando el papel de los cirujanos ortopédicos y de los expertos en metabolismo óseo en el diagnóstico de la fractura. La disponibilidad de expertos en metabolismo óseo, definidos como “los especialistas con el mayor conocimiento sobre osteoporosis en el centro sanitario”, dependerá de la situación local de cada Centro. Desde el punto de vista del manejo de la paciente, la naturaleza aguda o crónica de la fractura lleva a considerar una distinción de roles entre las diferentes especialidades. En el consenso de expertos, existe acuerdo en que COT debería ser y continuará siendo la especialidad de referencia en caso de fractura aguda. Por otra parte, en los grupos de discusión complementarios, los expertos enfatizan la importancia de COT en aquellos pacientes que requieren admisión hospitalaria, mientras que REU, MI o GER y Unidades de Metabolismo Óseo serían las especialidades de elección para el manejo de la fractura. Finalmente, REU y REH serían las especialidades de referencia para paciente con fracturas crónicas. Esto puede explicarse por las diferencias de opinión en los expertos respecto al manejo de la OPM en sí misma, lo cual requiere de especialistas con elevados conocimientos sobre osteoporosis, su tratamiento y comorbilidades asociadas; así como en cuanto al manejo de la fractura, que requerirá conocimientos sobre el tratamiento de fracturas y control del dolor, una distinción de conocimientos claramente identificada en la literatura [21,22].
Por otro lado, las pacientes con fractura no vertebral deberían ser referidas a COT para la estabilización de la fractura, pero AP debería ser el responsable de su manejo y seguimiento una vez finalizo el proceso agudo. Otro aspecto fundamental identificado por los expertos es la necesidad de crear unidades multidisciplinarias para el manejo del paciente con OPM y fracturas, particularmente durante la admisión hospitalaria (Unidad de Fracturas o FLS). La creación de estos equipos multidisciplinarios pudiera ser útil en el diseño de nuevas estrategias para optimizar el uso de recursos sanitarios y mejorar el manejo clínico de paciente con OPM [23,24]. Las Unidades de Fractura o FLS proporcionan una atención efectiva desde el punto de vista clínico y de costes en pacientes con osteoporosis con fracturas por fragilidad [25]. En Glasgow, Reino Unido, la Unidad de Fracturas ha contribuido a una reducción del 7,3% en las fracturas de cadera a lo largo de 10 años, en comparación con el aumento del 17% en Inglaterra [25]. En Italia, la implementación de una Unidad de Fracturas conformada por equipos multidisciplinares ha demostrado reducir entre el 21% y el 45% las complicaciones mayores, mientras que las readmisiones al hospital a los 6 meses decrecieron un 20% y la tasa de mortalidad un 3% [26]. Los pacientes atendidos en la Unidad de Fracturas en Holanda tuvieron una mortalidad significativamente menor y un menor riesgo de fracturas no-vertebrales que los no atendidos en este servicio, con una reducción del 35% y 56%, respectivamente, durante más de dos años de seguimiento [27]. Por lo tanto, la Unidad de Fracturas o FLS parece ser un método exitoso para reducir el número de fracturas subsiguientes y la mortalidad prematura tras la fractura.
La coordinación entre especialistas es primordial durante el manejo de pacientes con OPM y fracturas, dado que aún no está definido el especialista que debe asumir el manejo del paciente una vez la fractura ha consolidado. Esta falta de estandarización de roles de cada especialista puede asociarse a un retraso en el tratamiento de este perfil de paciente [12]. Por lo tanto, se necesitan programas para la detección y estudio de pacientes con fracturas, que establezcan guías de atención y seguimiento [28].
Finalmente, otro aspecto resaltado en este estudio es la necesidad de utilizar y estandarizar herramientas de evaluación para explorar la evolución del paciente con OPM, así como el riesgo de fracturas, la capacidad funcional, el dolor, la adherencia terapéutica, la satisfacción con el tratamiento o la CVRS. Respecto a este último aspecto, los expertos identificaron la sobrecarga de trabajo como la causa de la insuficiente utilización de instrumentos de medida de la CVRS en la práctica clínica habitual. No obstante, las recomendaciones surgidas a partir de los grupos de discusión permiten establecer unos requerimientos mínimos para el futuro.
El estudio está sujeto a las ventajas y desventajas propias de la técnica de consenso utilizada [29,30]. Las características de la técnica Delphi permiten minimizar la influencia recíproca entre los participantes y posibilitan un buen funcionamiento con un grupo heterogéneo de participantes, preservando además su anonimato [19]. La participación de médicos de diferentes especialidades involucradas en el manejo de pacientes con OPM refleja la práctica habitual, y proporciona una amplia información sobre el manejo clínico y terapéutico de la osteoporosis. Sin embargo, el panel de expertos podría no ser necesariamente representativo de la práctica clínica habitual en España, dadas las diferencias entre Comunidades Autónomas. Así, la información presentada debe ser analizada en su contexto, ya que los datos incluidos representan a la población española y podrían no ser extrapolables a otras poblaciones. Otra limitación de este estudio es que la lista de ítems presentados en los cuestionarios refleja la evidencia científica y la opinión de los expertos en el momento de su elaboración, y puede requerir una actualización en cuanto surja nueva información científica sobre el manejo de pacientes con OPM. Sin embargo, actualmente existen todavía lagunas sobre la atención médica del paciente con fractura y la derivación de pacientes con dificultades a los especialistas correspondientes [31]. Por ello, la información proporcionada por este estudio supone una interesante contribución a la literatura sobre el manejo de la paciente con OPM.
Este estudio ha resaltado las múltiples oportunidades de mejora en el ámbito del seguimiento de pacientes con OPM. Por una parte, la falta de circuitos de derivación por perfil de pacientes en cada departamento o área sanitaria y por el otro, la necesidad de especificar los criterios de realización de pruebas clínicas y de valoración de resultados centrados en el paciente, para cada perfil. En conclusión, la información recabada tanto en el Delphi como en los grupos de discusión aporta una guía para optimizar la atención de paciente con OPM en el Sistema de Salud español.

Agradecimientos: Los autores desean expresar su gratitud por su participación en el estudio a: Dr. Rafael Sánchez-Borrego, miembro de la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM); Dr. Manuel Díaz Curiel, miembro de la Fundación Hispana de Osteoporosis y Enfermedades Metabólicas (FHOEMO); Dr. Manuel Mesa, miembro de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT); Dr. Esteban Jódar, miembro de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN); Dr. Pedro Carpintero, miembro de la Sociedad Española de Fracturas Osteoporóticas (SEFRAOS); Dra. Carmen Navarro, miembro de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG); Dra. Carmen Valdés, miembro de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN); Dr. Vicente Giner, miembro de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC); Dr. José Carlos Bastida, miembro de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG); Dr. José Luis Pérez, miembro de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI); Dr. Alberto García, miembro de la Sociedad Española de Reumatología (SER); Dra. Elena Martínez, miembro de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF); y Dr. Santiago Palacios, miembro de la Sociedad Iberoamericana de Osteología y Metabolismo Mineral (SIBOMM).

Financiación: Este estudio ha sido financiado por los laboratorios Amgen S.A.

Conflictos de interés: Los autores Javier del Pino Montes, Josep Blanch, Xavier Nogués, María Jesús Moro y María del Carmen Valero declaran que no tienen conflictos de interés. Laura Canals trabaja en Amgen S.A. Luis Lizán trabaja para una institución de investigación independiente y recibió remuneración por su contribución en el desarrollo y coordinación del Proyecto de investigación original, así como por la redacción del presente manuscrito.


BIBLIOGRAFÍA:

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