PDF )   Rev Osteoporos Metab Miner. 2021; 13 (Supl 1): S8-11

Gómez Alonso C
Unidad de Gestión Clínica de Metabolismo Óseo y Mineral. Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA). Instituto de Investigación Sanitaria del Principado de Asturias (ISPA). REDinREN-ISCIII. Universidad de Oviedo (España)

 
Diagnóstico de osteoporosis. Evolución conceptual
El diagnóstico de la osteoporosis ha ido evolucionado a lo largo del tiempo en base a la propia evolución conceptual de la enfermedad. La definición de osteoporosis parte de la descripción por Albright de la osteoporosis postmenopáusica y la corticoidea –hasta hoy paradigmas de osteoporosis primaria y secundaria respectivamente–, a principios de los años 40. Se define la enfermedad como disminución de la masa ósea, con alteraciones en la microarquitectura, sin alteraciones en la mineralización y con presencia de fracturas[1,2]. Es una definición anatomopatológica con el evento clínico fundamental secundario. Aunque actualmente la osteoporosis sea la enfermedad metabólica ósea más frecuente, el raquistimo y la osteomalacia fueron, desde tiempos de Galeno y hasta bien entrado el siglo XX, la enfermedad metabólica ósea principal[3].
En la década de los 60, se establecen las bases de la cuantificación de la masa ósea en hueso periférico[4]. A mediados los años 80, con la posibilidad de evaluar la masa ósea axial –columna lumbar y cadera–, su evolución con la edad y la influencia de diferentes factores de riesgo para explicar el decaimiento de la misma surge el concepto de “umbral de fractura” como primera aproximación a clasificar a los pacientes como tales antes de la aparición de las fracturas por traumatismo mínimo[5]. Este valor, por debajo del cual figuraban el 90% de los pacientes con fracturas, se situaba alrededor de -2 desviaciones estándar (DE) por debajo del pico de masa ósea[6].
En la primera conferencia de consenso de Copenhague en 1990 se pasó a definir la osteoporosis como: “enfermedad sistémica del esqueleto caracterizada por una disminución de la masa ósea y alteraciones de la microarquitectura del tejido óseo como consecuencia de la cual aumenta la fragilidad ósea y la susceptibilidad a las fracturas”[7], sin definir cuantitativamente un punto de corte de masa ósea.
En 1994 un informe técnico de la OMS[8] estableció los criterios diagnósticos de osteoporosis basados en la masa ósea, que clasifican a las pacientes de acuerdo a la puntuación T o divergencia en DE respecto al pico de masa ósea de la mujer adulta joven:

• Normal: si presenta una puntuación T mayor de -1.
• Osteopenia: si la puntuación T es igual o menor a -1 pero mayor de -2,5.
• Osteoporosis: una puntuación T de -2,5 o menor.
• Osteoporosis grave o establecida: cuando a la osteoporosis densitométrica se acompaña la presencia de al menos una fractura por fragilidad.

El documento limita esta definición a la mujer caucásica, pero deja abierto la definición a las diferentes técnicas densitométricas y áreas de medición entonces en uso. En el mismo documento ya se resalta la diferencia de prevalencia de osteoporosis empleando un área de medición u otra.
Esta clasificación, aunque no tiene en principio implicaciones terapéuticas, ha permitido homogeneizar universalmente el criterio diagnóstico, fundamental para hacer comparables estudios epidemiológicos y hacer similares los criterios de inclusión en ensayos clínicos prospectivos.
La conferencia de consenso de 2001, ante la controversia surgida por la incidencia de fracturas por fragilidad en pacientes categorizados como “osteopenia” con los criterios de la OMS (por otra parte esperable desde que se establece el criterio del umbral de fractura), desaparece la noción de masa ósea y se define como “enfermedad esquelética caracterizada por una resistencia ósea disminuida que predispone a una persona a un riesgo aumentado de fractura”[9]. Esta definición iba claramente por delante de las posibilidades técnicas para la medición de la resistencia ósea, e incluso podría permitir categorizar como tal otras enfermedades metabólicas óseas, alguna antagónica como la osteopetrosis[10]. Por este motivo, a nivel práctico, todas las guías de diagnóstico, prevención y tratamiento de la osteoporosis se han planteado como criterio básico y fundamental en su definición la medición de la masa ósea y/o la presencia de fracturas por fragilidad[11-13].
No obstante, pese a reconocerse la relevancia de la masa ósea para predecir el incremento del riesgo de fractura[13] casi simultáneamente se demostró la relevancia de otros factores de riesgo clínico independientes de la masa ósea[14-15]. Por ello se han desarrollado diferentes escalas de valoración para ponderar el riesgo de fractura, la de mayor difusión sin duda ha sido la aparición en 2007 de la herramienta de evaluación del riesgo de fractura (FRAX), si bien incluye también la propia masa ósea, con la cual se establece de hecho la categorización de osteoporosis en función de determinado riesgo absoluto de fractura, tanto fracturas mayores como específicamente fractura de cadera[16].
Con todo, y tras esta aproximación histórica al diagnóstico de la osteoporosis, resaltar que no hay ningún instrumento o parámetro que obvie el trabajo clínico necesario. La determinación de la masa ósea es un parámetro objetivo, con sus fortalezas y debilidades como veremos más adelante. La presencia de fracturas por fragilidad deben ser constatadas (los pacientes con frecuencia confunden fracturas con luxaciones y esguinces), la magnitud del traumatismo es muy subjetiva e incluso el paciente puede haber olvidado un traumatismo previo notable, no todas las fracturas por fragilidad pueden categorizarse como osteoporóticas, existen deformidades vertebrales que no son fracturas, y por último, también existen las fracturas patológicas[17,18].

La densitometría ósea
Históricamente el primer método de evaluar la masa ósea y definir osteoporosis fue el estudio histológico. Aunque podría considerarse a la histología/histomorfometría como patrón oro en la valoración de la masa ósea, sus limitaciones respecto a ser un método restringido, cruento, lento y costoso lo han relegado prácticamente a estudios de investigación[18].
La evaluación indirecta cuantitativa se puede llevar a cabo mediante diferentes técnicas densitométricas que se fundamentan en la alteración que produce el tejido óseo mineralizado sobre agentes físicos sean éstos Rayos X Dual X–ray absorptiometry (DXA); Quantitative computed tomography (QCT) con desarrollos de alta resolución (HrQCT y pQCT), campos magnéticos Quantitative magnetic image (qMRI) o ultrasonidos Quantitative ultrasound (QUS). Todas las técnicas han mostrado cierta capacidad de predecir el riesgo de fractura[14,20]. Algunas técnicas (Hr-pQCT) permiten discriminar el componente cortical y trabecular del hueso y estimar tanto la densidad mineral ósea (DMO) trabecular como cortical volumétrica y características estructurales similares a las obtenidas mediante biopsia y son muy importantes en investigación pero su escasa difusión las hacen, hoy por hoy, marginales[21].
Pese a la capacidad predictiva del riesgo de fractura, multiplica por 1,5-2 el riesgo relativo de fractura por cada desviación estándar de descenso[14], la propia distribución unimodal de los valores de masa ósea entre población fracturada y no fracturada (por la influencia de otros factores de riesgo de fractura) hace que como prueba única y aislada tenga un bajo poder predictivo.
La evaluación de la DMO mediante DXA axial es el patrón de oro en la evaluación incruenta de la masa ósea por las fortalezas recogidas en la tabla 1. Aunque la discusión de cada una de ellas rebasa las limitaciones de este artículo, vale la pena destacar por las implicaciones en la práctica clínica, la evolución con la edad de la DMO con respecto a otras técnicas, como se recoge en la figura 1, donde se muestra como la DMO por QCT o la DXA lateral de columna sobreestiman el diagnóstico de osteoporosis y como los QUS de calcáneo infraestiman el diagnóstico[22]. Si a todo ello le añadimos la extraordinaria distribución de los densitómetros DXA axiales y la capacidad adaptativa en la generación de software, algunos en fase de desarrollo y otros ya en aplicación clínica que, con el mismo equipo, permiten evaluar fracturas vertebrales (instant vertebral assessment, IVA)[23], factores geométricos[24], subrogados de microarquitectura[25-28], así como la evidencia de que se puede estimar la respuesta terapéutica con prácticamente todos los fármacos utilizados en osteoporosis[29], es la técnica aconsejada en la mayoría de las GPC[11-13].
Las debilidades de la DXA axial[30-31], recogidas en la tabla 1, son la mayoría de ellas soslayables, si se sigue un procedimiento estandarizado correcto[32] y somos conscientes de las mismas a la hora de la interpretación. Cabe resaltar la utilización de unos valores de referencia poblacionales adecuados, en el caso de la cadera los aportados por el Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), similares a los de la población española, en el caso de la columna lumbar es más aconsejable utilizar los datos de la población española, toda vez que los aportados por las casas comerciales parten de un pico de masa ósea superior que hace que los valores de T-score calculados sean -0,3-0,4 desviaciones estandar inferiores[19].

Estimación del riesgo de fractura
Existen numerosos factores relacionados con el riesgo de fracturas óseas, tanto dependientes de la resistencia ósea como los relacionados con la tendencia a las caídas y las características de las mismas. Los factores óseos como los extraóseos actúan de forma compleja en cada individuo. Si la DMO es el parámetro objetivo clínico, junto con los antecedentes de fractura y la propia edad del paciente que explican el mayor porcentaje del riesgo de fractura, se han desarrollado numerosas escalas de valoración de otros factores de riesgo para que, combinados con los antedichos, nos permitan mejorar la capacidad predictiva del riesgo de fractura en un paciente determinado.
Dentro de estas escalas algunas tienen como objetivo estimar el riesgo de tener osteoporosis. Los cuestionarios mejor validados incluyen el test Osteoporosis risk assessment instrument (ORAI), de 3 ítems, y el test Simple calculated osteoporosis risk estimation (SCORE), de 6 ítems, ABONE, Oracle y Osiris de 2 a 4 ítems. La National Osteoporosis Foundation (NOF) también recomienda valorar los pacientes con alguno de los factores de riesgo mayores: edad ≥65 años, índice de masa corporal (IMC) <22 kg/m2, historia personal o familiar de fractura osteoporótica y tabaquismo, todos ellos con moderada sensibilidad pero baja especificidad[33].
Para valorar el riesgo de fracturas directamente se han elaborado, además del FRAX[16] que algunas GPC recomiendan su uso sin DMO como cribado para valorar a quien hacer DXA[13], otras herramientas, de las cuales las mejor estudiadas son la del Garvan Medical Research Institute[34] y el QFracture Index[35]. Diversos trabajos han realizado estudios comparativos entre ellas y las tres herramientas tienen una capacidad discriminatoria similar y son de un rendimiento sólo moderado (el área bajo la curva se sitúa entre 0,60 y 0,70)[11].
De todos ellos el de mayor difusión y el único que se ha adaptado a un gran número de países es el FRAX. El FRAX proporciona dos valores de riesgo de fractura: el de fractura de cadera, y el de fractura osteoporótica mayor (fractura clínica vertebral, fractura de húmero, fractura de radio distal y fractura de cadera). La adaptación a cada país se ha hecho en función de las características epidemiológicas de las fracturas osteoporóticas de los mismos. En España, y en otros muchos países, se ha visto que infraestima las fracturas mayores, posiblemente por la ausencia de datos epidemiológicos locales precisos para ese tipo de fracturas, estimándose a través de datos referidos a otras poblaciones[36]. El resultado ha sido que la versión española del FRAX proporciona un riesgo de fractura mayor muy inferior al que le corresponde, como han comprobado diversos estudios realizados al respecto[36,37]. Las GPC de la SEIOMM no recomiendan su uso, de cara a tomar decisiones terapéuticas[11] o utilizar un riego absoluto ajustado para fracturas mayores respecto a lo observado en nuestra población[38].
Otras sociedades lo consideran bien como cribado previo o como tercera opción para, en función del riesgo objetivado, instaurar tratamiento con puntos de corte del 20% para fracturas mayores o del 3% para fractura de cadera e incluso umbrales de intervención variables en función de la edad, siendo del 9-15% entre los 40-65 años, quizás por el desajuste que existe entre la DMO del cuello femoral (utilizada por el FRAX) y la DMO de la columna lumbar, aumentando progresivamente el umbral de intervención a partir de dicha edad[13].
Con cualquiera de las escalas o con la simple valoración clínica se debe tener en cuenta que el antecedente de fractura reciente, tanto vertebral como periférica, multiplica por 2-2,5 el riesgo de fractura en los dos años siguientes, considerándose de muy alto riesgo o riesgo inminente de fractura[39].
En resumen el diagnóstico de osteoporosis precisa de un trabajo clínico, la constatación de unos valores de masa ósea por DXA inferiores a -2,5 T (conscientes que a menor valor, mayor riesgo) y/o la presencia de fracturas por fragilidad (conscientes de que un proximidad temporal >2 años incrementa notablemente el riesgo). La utilización de herramientas de predicción del riesgo de fractura, con sus limitaciones, puede ser útil en aquellos profesionales que no estén acostumbrados al manejo clínico de la osteoporosis e, incluso para constatar el bajo riesgo de pacientes “preocupadas” en exceso por miedo a la osteoporosis.
Especial atención en aquellas pacientes con valores muy bajos de masa ósea y fractura por fragilidad reciente que se pueden considerar de muy alto riesgo de fractura y pueden precisar iniciativas terapéuticas de efecto más rápido e intenso.

Conflicto de intereses: El autor declara no tener conflicto de intereses.

 

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