PDF )   Rev Osteoporos Metab Miner. 2021; 13 (Supl 1): S4-7

Lladó Ferrer B
Servicio de Medicina Interna. Unidad de Fractura por Fragilidad. Hospital Son Llatzer. Palma de Mallorca (España)

Introducción
La osteoporosis es considerada en todas las sociedades modernas como una enfermedad que representa un importante problema de salud, especialmente en las mujeres. Teniendo en cuenta el envejecimiento de la población española y que la osteoporosis y las fracturas aumentan con la edad, con una estimación para el 2029 de más de 11 millones de personas mayores de 65 años, este problema puede llegar a ser de primer orden. En la actualidad se estima que existen en el mundo más de 200 millones de pacientes con osteoporosis, con una prevalencia en aumento[1]. En España la prevalencia de osteoporosis en mujeres postmenopáusicas mayores de 50 años se sitúa en el 26,1% y en hombres en el 8,1%.
Por tanto en práctica clínica diaria dicha enfermedad debería ser diagnosticada estableciendo la sospecha clínica previa y los pacientes etiquetados como tal de cara a evitar la progresión de la misma y sus consecuencias que son las fracturas por fragilidad.

Definición
En los comienzos de este nuevo siglo, ya el XXI, se sigue sin tener una definición de enfermedad. La osteoporosis comenzó a definirse como enfermedad a principios de 1990, y coincidió con el desarrollo, por entonces, de nuevas tecnologías de medida de la masa ósea, denominadas densitometrías. Poco después, la OMS publicó un informe en el que, por criterio ‘‘gaussiano’’, se clasificaba a las mujeres como sanas o enfermas según su valor de densidad mineral ósea (DMO), al compararla con la mujer promedio de 30 años (T-score) y medida con la absorciometría dual de rayos X Dual energy X-ray absorptiometry (DEXA), patrón oro[2].
Pero esa definición con el paso de los años ha cambiado en base a nuestros conocimientos del hueso y así hoy por hoy la osteoporosis se define como “una enfermedad esquelética caracterizada por una resistencia ósea disminuida que predispone a una persona a un riesgo aumentado de fractura”. La resistencia ósea se define como el reflejo de la integración de densidad y calidad óseas. La densidad ósea viene determinada por el pico de masa ósea y por la cantidad de pérdida ósea. La calidad ósea se refiere a la arquitectura, recambio, acúmulo de lesiones (microfracturas) y mineralización.
La etiología de la osteoporosis es multifactorial, contribuyendo a ella tanto factores genéticos como ambientales, con distinto peso en función de cada factor implicado. Sin embargo, ninguno de ellos es lo suficientemente fiable para predecir el nivel de densidad mineral ósea (DMO).
La definición propiciada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1994 considera que se padece osteoporosis densitométrica cuando la medida de la densidad mineral ósea (DMO) es igual o está por debajo de -2,5 desviaciones estándares (T-score ≤-2,5 DE) respecto de la media de DMO durante el pico de masa ósea, y que existe osteoporosis establecida cuando, además de reunir el criterio anterior, ya se ha producido la fractura por fragilidad[3]. Se habla de osteopenia cuando el valor de DMO se encuentra entre -1,0 y -2,4 desviaciones estándares. Dicha medida se establece con la determinación de la densidad ósea después de realizar una densitometría mediante absorciometría dual de rayos X (DXA) en columna lumbar y en cuello femoral, respecto a la desviación estándar de las efectuadas durante el pico máximo de DMO[4].
La definición de la OMS ha quedado superada, ya que solo hacía referencia a la DMO obtenida en una densitometría, un marcador de cantidad de hueso, pero insuficiente para medir calidad ósea. Actualmente no se puede definir la osteoporosis solo por un valor de DMO, puesto que se dejarían de lado aspectos muy relevantes relativos a la microarquitectura trabecular, remodelado óseo, factores genéticos, farmacológicos y otros relacionados con el riesgo de caídas.

Fisiopatología
El esqueleto es un órgano metabólicamente activo que se remodela de forma continua a lo largo de la vida. Este remodelado es necesario para, por una parte, mantener la integridad estructural, ya que evita el acúmulo de lesiones por fatiga al sustituir hueso antiguo por hueso nuevo y, por otro, para el mantenimiento de la resistencia ósea a las fracturas por fragilidad. Además, ayuda a la función metabólica del hueso como almacén de calcio y fósforo.
El remodelado se lleva a cabo en las denominadas unidades básicas de remodelado, formadas por los osteoclastos (que derivan de células hematopoyéticas, en concreto de la línea monocito-macrófago) y osteoblastos (células de estirpe mesenquimal con actividad formadora de hueso). El proceso de remodelado también permite disponer de un pool de calcio fácilmente movilizable que ayuda a mantener la homeostasis en caso de trastornos que tiendan a alterar la calcemia.
Se estima que en un momento dado existen unos dos millones de unidades de remodelado activas. Cada una de ellas está constituida por un grupo de osteoclastos que van resorbiendo un pequeño volumen de hueso, unos 0,025 mm3. Tras esta fase de resorción, llegan a esa zona grupos de osteoblastos que sintetizan nueva matriz ósea que después se mineralizará, formándose así́ hueso nuevo que sustituye al hueso viejo destruido por los osteoclastos.
Curiosamente, las células de la línea osteoblástica no sólo son las responsables de la síntesis de matriz ósea nueva, sino que además parecen desempeñar un papel clave en la regulación de la osteoclastogénesis y, por tanto, en la resorción. Es evidente que el mantenimiento de la integridad del esqueleto requiere un acoplamiento adecuado entre osteoclastos y osteoblastos, cuya actuación debe ser coordinada, de manera que se activen en el mismo lugar y en una secuencia temporal correcta y, además, que lo hagan con eficiencia similar, es decir que la cantidad de hueso destruida por los osteoclastos sea similar a la formada posteriormente por los osteoblastos. De lo contrario, evidentemente la masa ósea no se mantendría estable, situación que ocurre en la fisiopatología de la osteoporosis.
En la osteoporosis se produce una disregulación de dicho proceso de remodelado óseo, que puede ser a expensas de aspectos cuantitativos o cualititativos (Tabla 1).
Cabe destacar también los estudios realizados en el campo de la biología ósea, del papel del osteocito como elemento fundamental en la regulación del remodelado óseo. Estas células no solo son simples traductores de estímulos mecánicos, sino que intervienen en la regulación del fosfato, la mineralización ósea y, además, producen determinadas citoquinas importantes para la regulación del remodelado a nivel tanto osteoclástico como osteoblástico.
Este remodelado está regulado tanto por factores de tipo mecánico como por factores tanto sistémicos como locales. Los factores o moduladores sistémicos mayores son las hormonas calciotropas: parathormona (PTH)[5], vitamina D y, en menor medida, la calcitonina. Otras hormonas sistémicas tienen importantes acciones en el tejido óseo, particularmente las hormonas gonadales, la hormona de crecimiento, los glucocorticoides y las hormonas tiroideas. Por dichos mecanismos intervienen en la fisiopatología de la osteoporosis, de forma considerable, la hipovitaminosis D con el consecuente hiperparatiroidismo secundario –entidad altamente resortiva– así como los tratamientos prolongados con glucocorticoides y su efecto marcado y duradero sobre la osteoblastogénesis con un efecto inhibidor sobre la misma.
El pico de masa ósea en hombres y mujeres se produce alrededor de los 30 años. Las personas de raza negra alcanzan una masa ósea mayor que los de raza blanca y los asiáticos, mientras que los latinos tienen valores intermedios. Los hombres tienen mayor masa ósea que las mujeres. Una vez alcanzado un pico, la masa ósea se mantiene estable durante 10 años, durante los cuales la formación ósea es similar a la resorción ósea. Luego comienza a haber una pérdida ósea de 0,3 a 0,5% anual. A partir de la menopausia, esta pérdida se acelera en las mujeres a un 3 a 5% anual durante 5 a 7 años y luego disminuye la velocidad de pérdida ósea[6] (Figura 1).
La pérdida de hueso osteoporótico afecta al hueso cortical y trabecular (esponjoso). El grosor cortical y el número y tamaño de las trabéculas disminuye, lo que aumenta la porosidad. Las trabéculas pueden romperse o estar ausentes. La pérdida de hueso trabecular es más rápida que la de hueso cortical, debido a que el hueso trabecular es más poroso y tiene mayor recambio. Sin embargo, la pérdida de ambos tipos contribuye a la fragilidad esquelética[7].
Por tanto la patogenia de la osteoporosis refleja las interrelaciones complejas que tienen lugar entre genética, metabolismo óseo, otros factores que determinan el crecimiento óseo, la homeostasis cálcica, el pico de masa ósea y la pérdida de hueso. Todos ellos a la vez se ven influenciados por la edad, la actividad o inactividad física, ciertas deficiencias hormonales y el estado nutricional[8].
Dentro de los factores de riesgo que pueden desencadenar o favorecer la aparición de la osteoporosis se incluyen:
• La inmovilización o los períodos sedentarios prolongados producen pérdida ósea.
• Un índice de masa corporal bajo predispone a la pérdida de masa ósea.
• Ciertos grupos étnicos, entre ellos los blancos y los asiáticos, tienen un mayor riesgo de osteoporosis.
• Una ingesta insuficiente de calcio, fósforo, magnesio y vitamina D en la dieta predispone a la disminución de masa ósea, al igual que la acidosis endógena.
• El tabaquismo y el alcohol también afectan en forma adversa a la masa ósea.
• Un antecedente familiar de osteoporosis, en especial fractura de cadera en uno de los padres, también aumenta el riesgo. Los pacientes que han sufrido una fractura por fragilidad tienen mayor riesgo de sufrir otras fracturas clínicas (sintomáticas) y fracturas vertebrales por compresión asintomáticas.
Desde el punto de vista de práctica clínica y atendiendo a los mecanismos fisiopatológicos que causan la osteoporosis la clasificaremos en primaria y secundaria. Dentro de la osteoporosis primaria a su vez tendríamos; osteoporosis postmenopáusica, senil e idiopática[8,9].

Osteoporosis postmenopáusica
El déficit de estrógenos, consecuente al cese de la actividad ovárica, es el causante de un desequilibrio en el remodelado óseo con predominio de la resorción sobre la formación ósea, lo que ocasiona una pérdida significativa de masa ósea, sobre todo en los primeros 5-7 años tras la menopausia[10]. Esta pérdida de masa ósea inicial afecta principalmente al hueso trabecular, lo que conlleva una pérdida del grosor y conectividad de las trabéculas con mayor perforación de las mismas, y más susceptibilidad para la aparición de fracturas vertebrales[11]. A nivel paracrino el hipoestrogenismo se asocia con el aumento de determinadas citoquinas que origina el aumento de la expresión de RANKL que ocasiona la diferenciación, activación y función de los osteoclastos por un lado y, por otro, produce el aumento de la apoptosis de los osteoblastos y osteocitos, con un efecto negativo sobre la formación ósea[12,13].

Osteoporosis senil
A diferencia de la osteoporosis postmenopáusica, la pérdida ósea acontece a partir de los 65 años, y afecta sobre todo al hueso cortical, con un aumento de la porosidad del mismo. En las mujeres, el efecto de la edad se suma al ocasionado por el déficit estrogénico. En estudios a nivel celular, se ha observado una disminución en el número de osteocitos con una menor resistencia ósea, y un mayor número de adipocitos en cultivos celulares que liberan ácidos grasos y adipocinas, que producen un efecto tóxico sobre los osteoblastos responsables fundamentales de la formación ósea[14].

Osteoporosis idiopática
Es aquella en la que la aparición de fracturas por fragilidad o la presencia de una baja masa ósea se detecta antes de la menopausia en mujeres o en varones menores de 65-70 años, sin que se haya identificado una causa secundaria.

Osteoporosis secundaria
Son numerosas las enfermedades o condiciones que se asocian a baja DMO, osteoporosis y aumento del riesgo de fracturas por fragilidad[15,16] (Tabla 2).

Clínica
La existencia de una masa ósea baja es por sí misma asintomática. Los pacientes con osteoporosis son asintomáticos a menos que se haya producido una fractura. Las fracturas osteoporóticas o por fragilidad son aquellas que acontecen en zonas de baja masa ósea, o que aparecen tras caídas desde la propia altura. Las fracturas relacionadas típicamente con la osteoporosis son las de cadera, vertebrales, antebrazo distal (fractura de Colles) y húmero proximal, aunque también incluiríamos las fracturas de pelvis del paciente mayor siempre que el mecanismo de producción sea de bajo impacto[17].
Las fracturas no vertebrales son típicamente sintomáticas, pero cerca de dos tercios de las fracturas vertebrales por compresión son asintomáticas. Su prevalencia es difícil de determinar, dada la falta de consenso en cuanto a su definición radiológica y a que, en muchos casos como se comenta previamente son asintomáticas. Tanto su prevalencia como su incidencia aumentan de forma significativa con la edad[18].
Una fractura por compresión vertebral sintomática comienza con dolor agudo que no irradia y es agravado en la posición de pie, puede acompañarse de dolor espinal puntiforme y suele ceder al cabo de unas semanas. Sin embargo, puede quedar dolor residual durante meses o ser constante. Además, las fracturas vertebrales ocasionan una reducción de la talla y una alteración de la estática de la columna vertebral, con cifosis, acortamiento del tronco y rectificación de la lordosis lumbar, dependiendo de la afectación y la localización de la vértebra fracturada.
La fractura osteoporótica más grave es la fractura de cadera, que se produce típicamente por una caída desde la posición de pie, aunque también puede ocurrir espontáneamente. Tiene una elevada morbimortalidad, teniendo unas repercusiones que son inmediatas tras la propia fractura, como es la intervención quirúrgica. La incidencia de fractura de cadera aumenta con la edad, incrementándose exponencialmente a partir de los 50 años, su incidencia en personas menores de 35 años es de 2/100.000 y de 3.000/100.000 en mayores de 85 años[19,20].

Conflicto de intereses: El autor declara no tener conflicto de intereses.

 

Bibliografía:

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