PDF )   Rev Osteoporos Metab Miner. 2021; 13 (Supl 1): S12-17

Moro Álvarez MJ
Servicio de Medicina Interna. Metabolismo Mineral y Óseo. Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid (España)

 
Osteoporosis en el varón
La osteoporosis es una enfermedad ósea caracterizada por una disminución de la densidad mineral ósea (DMO) y un mayor riesgo de fracturas por fragilidad. Las fracturas osteoporóticas, en particular la de cadera, provocan una mortalidad y morbilidad significativas en los hombres y conducen a costos sociales considerables en esta población, incluidos los costos médicos directos y los costos indirectos resultantes de la reducción de la calidad de vida, la discapacidad y la muerte[1].
De todas las fracturas osteoporóticas, son las fracturas de cadera las que contribuyen a esta mayor morbimortalidad en los hombres. Cada año, alrededor de 80.000 hombres presentarán una fractura de cadera. De estos, uno de cada tres fallecerá durante el primer año posterior a esta fractura de cadera y otro tercio volverá a fracturarse[2]. Sin embargo, existe una falta de conciencia entre los profesionales sanitarios sobre la necesidad de evaluar a los hombres en busca de osteoporosis de modo que la osteoporosis del varón permanece en gran medida infradiagnosticada y sin tratamiento.
Se ha avanzado mucho en la identificación de hombres que deberían beneficiarse del tratamiento (por ejemplo, el algoritmo de gestión FRAX es aplicable a los hombres). No obstante, persisten controversias, por ejemplo, con respecto a los criterios para definir la osteoporosis en los hombres sobre la base de la densidad mineral ósea (DMO).
Existen diferencias importantes entre hombres y mujeres con respecto al desarrollo y pérdida ósea. Por lo general, los hombres comienzan la pubertad más tarde en la vida y continúan en la pubertad más tiempo que las mujeres, lo que puede causar diferencias en cuanto a alcanzar un mayor pico de masa ósea en hombres. Si bien tanto los hombres como las mujeres pierden masa ósea durante el envejecimiento, los hombres tienen una disminución más gradual en los niveles de esteroides sexuales con el envejecimiento, lo que puede explicar la disminución menos severa de la resistencia ósea[3]. También existen diferencias en la forma en que se produce la remodelación ósea en hombres y mujeres. En los hombres, a medida que disminuye la superficie trabecular, hay un aumento en la formación de hueso. En general, el resultado es una disminución menor de la DMO en los hombres que en las mujeres postmenopáusicas[4].
La osteoporosis masculina generalmente se clasifica en dos categorías diferentes, osteoporosis primaria y secundaria. Los tipos de osteoporosis masculina primaria incluyen la osteoporosis relacionada con la edad y la osteoporosis masculina idiopática. La osteoporosis relacionada con la edad en los hombres, como en las mujeres, es más probable que ocurra a medida que aumenta la edad, y generalmente se observa en hombres mayores de 70 años. La osteoporosis masculina idiopática, por otro lado, generalmente se define como una o más fracturas y una baja DMO en hombres antes de los 65-70 años de edad[5]. Existen múltiples teorías sobre la etiología de la osteoporosis masculina idiopática, como factores genéticos o antecedentes familiares.
La osteoporosis masculina que puede vincularse o explicarse por causas distintas al envejecimiento generalmente se clasifica como osteoporosis masculina secundaria. Las enfermedades crónicas que se han asociado con osteoporosis secundaria se enumeran en la tabla 1 e incluyen enfermedades como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedades cardiovasculares, artritis reumatoide, osteoartritis y esclerosis múltiple. Otras causas de osteoporosis secundaria en hombres incluyen el abuso de alcohol, el exceso de glucocorticoides (exógenos o endógenos) y el hipogonadismo (incluido el producido por el uso de terapias de deprivación androgénica).
Si la osteoporosis se debe a otra afección, se debe tratar la causa subyacente. Siempre que sea posible, deben eliminarse los posibles agentes agresores (por ejemplo glucocorticoides, alcohol, tabaco, etc.).
Un subanálisis presentado recientemente de la cohorte de MrOs evaluó las causas secundarias de osteoporosis en sujetos que tenían una DMO baja frente a aquellos que no tenían una DMO baja, y la mayoría eran similares en términos de sus factores de riesgo[6]. Por tanto, no está establecido que la osteoporosis secundaria sea realmente más común en los hombres. Es posible que los hombres sean menos propensos a ser remitidos para una valoración de densitometría ósea en ausencia de factores de riesgo específicos de osteoporosis, y puede haber una tendencia general de los profesionales de la salud a buscar las causas de la osteoporosis secundaria en los hombres con más cuidado que en las mujeres.
Los fármacos para el tratamiento de la osteoporosis del varón son: los bisfosfonatos (alendronato, risedronato, ácido zoledrónico), denosumab y teriparatida. Todos estos agentes inhiben la resorción ósea, excepto la teriparatida, que promueve la formación ósea. La eficacia antifractura de estos fármacos se ha estudiado principalmente en mujeres postmenopáusicas y son escasos los ensayos clínicos para tratamientos de la osteoporosis del varón cuyo objetivo primario sea la disminución de fracturas. La mayoría de los estudios en hombres son de pequeño tamaño muestral y teniendo como objetivo los cambios en DMO o en marcadores de remodelado óseo. En ellos la incidencia de fractura se recoge como objetivo secundario. Queda justificada la equivalencia terapéutica en base a que si los cambios en la DMO son similares a los observados en las mujeres con la misma duración de tratamiento, se supone que los efectos de eficacia antifractura también serán similares[7].
Los bisfosfonatos, a menudo se prescriben como el tratamiento de primera línea: alendronato[8], risedronato[9], y ácido zoledrónico[10] han demostrado reducir el riesgo de fractura vertebral en los hombres. El risedronato también ha demostrado reducciones de fracturas no vertebrales y de cadera en hombres.
Denosumab aumenta la DMO en columna lumbar, cadera total, cuello femoral, el trocánter y radio en varones[11]. En los hombres que recibieron tratamiento de deprivación andrógenica para el cáncer de próstata, denosumab también ha demostrado una disminución de la incidencia de nuevas fracturas vertebrales[12].
La hormona paratiroidea, teriparatida, es el único agente anabólico que está aprobado para el tratamiento de la osteoporosis grave o inducida por glucocorticoides en hombres, pues ha demostrado disminuir significativamente la incidencia de fracturas vertebrales[13,14].
Estudios no controlados de pequeño tamaño muestral sugieren el uso inmediato de bisfosfonatos tras finalizar el tratamiento con teriparatida con el fin de mantener o aumentar las ganancias de masa ósea producidas por el fármaco[15].
Los escasos estudios disponibles sobre el efecto de los andrógenos en varones de edad con osteoporosis idiopática no permiten recomendar su uso en ausencia de hipogonadismo franco. La testosterona intramuscular (pero no de la administración transdérmica) produce un aumento de la DMO pero no ha demostrado una reducción de la aparición de fracturas[16,17]. Un área de incertidumbre es cuando los hombres con hipogonadismo deben ser tratados con un medicamento para la osteoporosis además de la testosterona. No hay datos de ensayos clínicos que aborden esta cuestión y, en particular, no se ha evaluado el efecto de la terapia con testosterona sobre el riesgo de fractura. Estamos de acuerdo con la recomendación de la Endocrine Society de agregar un agente farmacológico con eficacia antifractura probada en hombres con hipogonadismo tratados con testosterona cuyo riesgo de fractura se considera alto[18].
La estrategia de elección de fármaco para el varón sería similar a la de la mujer:
a) alendronato o risedronato en los pacientes sin problemas digestivos en los que se espera una adherencia adecuada.
b) zoledronato o denosumab en los enfermos con intolerancia digestiva, polimedicados y de más edad, con mayor riesgo por ello de fractura de cadera.
c) teriparatida en caso de osteoporosis grave con alto riesgo de fractura.
Por las mismas razones que en la mujer, es recomendable la administración de calcio y vitamina D a todos los pacientes. Y los andrógenos, como ya hemos mencionado, sólo están justificados si existe hipogonadismo. Aún en ese caso probablemente deba asociarse alguno de los fármacos anteriores si además de hipogonadismo existe osteoporosis.

Osteoporosis esteroidea
Los glucocorticoides (GC) juegan un papel importante en el tratamiento de muchas afecciones inflamatorias. Se estima que el 1% de la población de EE.UU. recibe tratamiento a largo plazo con GC[19]. Sin embargo, el uso de GC causa una toxicidad significativa, que incluye pérdida ósea y fracturas. Más del 10% de los pacientes que reciben tratamiento con GC a largo plazo son diagnosticados con una fractura y del 30 al 40% tienen evidencia radiográfica de fracturas vertebrales[20,21].
Las fracturas vertebrales son particularmente características de la osteoporosis corticoidea, aunque el riesgo de fracturas no vertebrales, incluyendo la fractura de cadera, está también aumentado. En sujetos que iniciaron GC en los últimos 6 meses, la incidencia anual de fractura vertebral es del 5,1% y de fractura no vertebral es del 2,5%[22]. Y en pacientes con artritis reumatoide se ha visto que a los 60-182 días de suspender los GC el riesgo de fractura es un 29% menor que en los que continúan recibiendo tratamiento GC, y a los 12 meses este riesgo disminuye de forma que ya es similar al riesgo que presentan pacientes que no reciben GC[23].
El amplio uso en nuestros días de los corticoides ha hecho que la osteoporosis inducida por glucocorticoides (OIC) sea la causa más frecuente de osteoporosis asociada a fármacos. La administración de glucocorticoides es la causa más frecuente de osteoporosis secundaria. Los factores de riesgo de fractura en la OIC incluyen baja resistencia ósea al comienzo del tratamiento con GC y la tasa de disminución de la masa ósea durante el tratamiento, que está determinada en gran medida por la dosis y la duración del uso de GC.
En todos los estudios disponibles, las dosis superiores o iguales a 7,5 mg/día de prednisona producen pérdida de DMO. Los sujetos que reciben estas dosis diarias tienen un riesgo incrementado de pérdida de DMO (que se produce sobre todo en los seis primeros meses), de fractura vertebral (RR=2,83; IC 95%, 2,35-2,40) y de fractura de cadera (RR=2,21; IC 95%, 1,85-2,64)[24].
El riesgo de fractura aumenta especialmente a partir del tercer mes de tratamiento. Existe una clara relación dosis-dependiente en el riesgo de fractura, y un 30-50% de los sujetos tratados crónicamente sufrirán fracturas[25]. Además estas fracturas aparecen con valores más altos de DMO en relación a lo que suele ocurrir en la osteoporosis postmenopáusica.
Se han hecho avances en el conocimiento del mecanismo de producción de la OIC, pues este parece ser diferente al de la osteoporosis postmenopáusica. Los cambios más importantes observados en la OIC son una disminución de la actividad osteoblástica, que se traduce en una disminución de la síntesis de la matriz ósea, y una disminución de la vida media de los osteoblastos[26]. La pérdida de masa ósea se produce, sobre todo, en el hueso trabecular, donde alcanza hasta un 30% en algunos estudios.
De este modo, la pérdida de masa ósea asociada a corticoides debe recibir un óptimo tratamiento, particularmente en aquellos pacientes ya con otros factores para un alto riesgo de fractura. Para el manejo adecuado, se debe entonces hacer una evaluación del riesgo de fracturas, pues los pacientes con mayor riesgo de fractura son los que tienen más probabilidades de beneficiarse de la terapia farmacológica. Por tanto, hay que hacer una selección de pacientes en función del riesgo de fractura, según lo determinado por una combinación de densidad mineral ósea (DMO) y factores de riesgo clínicos[27].
Los pacientes con osteoporosis establecida (historia de fractura de fragilidad o puntuación T-score en su DMO -2,5) tienen el mayor riesgo de fractura.
Para los pacientes sin osteoporosis establecida, el riesgo de fractura se puede evaluar utilizando una calculadora de riesgo de fractura, como la herramienta de evaluación del riesgo de fractura FRAX. FRAX estima la probabilidad de fractura a 10 años para pacientes no tratados entre 40 y 90 años, utilizando DMO femoral del cuello y factores de riesgo clínicos, incluida la exposición a glucocorticoides. FRAX no tiene en cuenta la dosis o duración de glucocorticoides, por lo que Kanis et al. han propuesto un ajuste de las estimaciones de riesgo de FRAX de acuerdo con la dosis de GC[28]. Para los pacientes que toman prednisona >7,5 mg/día o equivalente, la estimación de riesgo debe aumentarse en un 15 por ciento para la fractura osteoporótica mayor y en un 20 por ciento para la fractura de cadera (Tabla 2).
Los umbrales razonables corregidos por glucocorticoides para indicar un riesgo alto, moderado y bajo de fractura son los siguientes:

• Alto riesgo: FRAX fractura cadera u osteoporótica mayor combinada ≥3% y ≥20%, respectivamente.
• Moderado riesgo: FRAX fractura cadera u osteoporótica mayor combinada entre 1 a 3% y 10 a 19%, respectivamente.
• Bajo riesgo: FRAX fractura cadera u osteoporótica mayor combinada <1% y <10%, respectivamente.

Numerosas guías clínicas y actualizaciones sobre el tratamiento de la OIC han incluido ya este manejo del riesgo de fractura en estos pacientes por medio de la herramienta FRAX: National Osteoporosis Guideline Group (NOGG)[29,30], American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis[31], Joint IOF-ECTS GIO Guidelines Working Group[32,33], Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral[34].
Algunos pacientes que reciben glucocorticoides están en alto riesgo, incluso si no cumplen con los criterios FRAX para el alto riesgo. Por ejemplo, para pacientes con factores de riesgo clínicos de fractura, DMO de columna lumbar baja, pero DMO femoral normal en el cuello, es probable que FRAX subestime el riesgo de fractura. Esta situación es especialmente probable en pacientes que toman glucocorticoides, que son más propensos a causar osteoporosis axial que de la cadera. Por lo tanto, las pautas de intervención con o sin el uso de FRAX proporcionan sólo orientación clínica general. El tratamiento debe ser individualizado a través de la toma de decisiones compartidas entre el paciente y el clínico.
Las medidas generales no farmacológicas deben tomarse en todo paciente que va a recibir corticoides durante ≥3 meses y consisten en:

• Prescribir el tratamiento corticoideo a la dosis más baja y durante el periodo más corto posible y reemplazar a corticoides tópicos (tales como corticoides inhalados o enemas para el asma o la enfermedad inflamatoria intestinal respectivamente) siempre que sea posible.
• Promover el ejercicio físico en estos pacientes, ya que previene la pérdida ósea y la atrofia muscular.
• Los pacientes que reciben GC deben tener una dieta rica en calcio y proteínas.
• Evitar tóxicos como el tabaco y el exceso de alcohol.
• Medidas de prevención de caídas.

Dado que la pérdida de masa ósea y la incidencia de fracturas aumentan rápidamente tras el inicio del tratamiento con GC, la intervención terapéutica debe iniciarse tan pronto como sea posible, idealmente desde el inicio de la terapia esteroidea si se sospecha que el tratamiento con GC va a durar más de 3 meses.
En 2017, el American College of Rheumatology (ACR) publicó pautas para prevenir y tratar la osteoporosis inducida por glucocorticoides, con recomendaciones y algoritmos para evaluar y categorizar el riesgo de fractura, tanto inicialmente como en el seguimiento[31]. Actualmente disponemos de una nueva revisión en 2020 que resume dichas recomendaciones del ACR, así como los avances en el tratamiento desde entonces[35].
Mujeres postmenopáusicas y hombres >50 años: La terapia farmacológica está indicada para mujeres postmenopáusicas y hombres >50 años con riesgo moderado a alto de fractura.

• Para los hombres de 50 años y las mujeres postmenopáusicas (que están iniciando o son tratadas crónicamente con cualquier dosis de glucocorticoides para cualquier duración) que tienen osteoporosis (fractura previa de fragilidad y/o una puntuación T de DMO-2,5) en la evaluación inicial, recomendamos la terapia farmacológica.
• Para los hombres de alto riesgo de 50 años y las mujeres postmenopáusicas que inician o son tratadas crónicamente con cualquier dosis de glucocorticoides para cualquier duración y tienen puntuaciones T entre -1,0 y -2,5, sugerimos terapia farmacológica.
• Para las mujeres postmenopáusicas y los hombres >50 años con puntuaciones T entre -1,0 y -2,5 que tengan un riesgo absoluto corregido por glucocorticoides, calculado por FRAX por debajo de estos umbrales, sugerimos un tratamiento farmacológico si están tomando 7,5 mg/día de prednisona o su equivalente durante una duración prevista de 3 meses.

Mujeres premenopáusicas y hombres más jóvenes: En ausencia de datos definitivos, la decisión de iniciar el tratamiento farmacológico debe individualizarse en mujeres premenopáusicas y hombres más jóvenes. La herramienta FRAX no fue desarrollada para su uso en hombres <40 años o mujeres premenopáusicas. En mujeres premenopáusicas y hombres más jóvenes incluidos en ensayos clínicos para la osteoporosis inducida por glucocorticoides, las fracturas fueron generalmente infrecuentes tanto en grupos tratados como de control. El riesgo de fractura en estos pacientes que toman glucocorticoides no está claramente definido y puede diferir del riesgo de fractura reportado en otras poblaciones tratadas con glucocorticoides.
Los bifosfonatos son los fármacos de primera línea en el tratamiento de la OIC para pacientes con riesgo de fractura moderado o alto, basándose en su eficacia, seguridad y bajo costo. El zoledronato (intravenoso), la teriparatida y el denosumab son opciones de segunda línea para pacientes con alto riesgo de fractura con glucocorticoides que no pueden tolerar los bisfosfonatos orales[36-38]. Si el paciente presenta varias fracturas vertebrales, está justificado el tratamiento con teriparatida[39,40]. Debe administrarse, como ya hemos mencionado, calcio y vitamina D. Los metabolitos activos de la vitamina D tienen por sí mismos una cierta acción preventiva sobre la pérdida ósea, pero no se dispone de datos convincentes sobre su efecto en la prevención de fracturas[41]. El tratamiento debe mantenerse mientras el enfermo reciba prednisona a las dosis referidas. Si dicha circunstancia deja de darse, pero el paciente cumple los criterios generales para recibir tratamiento antiosteoporótico, este debe mantenerse. En los pacientes tratados con corticoides puede estar justificado un control densitométrico a intervalos más cortos que en otros pacientes con osteoporosis.
El uso de alendronato 5-10 mg/día durante 48 semanas, ha demostrado incrementar la masa ósea. Un estudio realizado por Adachi y cols. demostró un aumento de densidad mineral ósea de columna lumbar en un 2,8% (5 mg/día) y 3,9% (10 mg/día) en pacientes con terapia prolongada de glucocorticoides[42]. Risedronato a dosis de 5 mg/día incrementa la masa ósea y también reduce el riesgo de fractura[43]. El ácido zoledrónico está aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento y prevención de osteoporosis en hombres y mujeres postmenopáusicas, así como de la osteoporosis inducida por glucocorticoides. La dosis adecuada de acido zoledrónico es de 5 mg vía intravenosa en infusión una vez al año, la cual ha demostrado reducir el riesgo de fractura de columna, fractura no vertebrales y cadera en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis[44].
Denosumab es un anticuerpo frente a RANKL, también con acción antiresortiva sobre el remodelado óseo, que es utilizado para el tratamiento de la osteoporosis primaria. Debido a que denosumab no es filtrado por los riñones, puede ser una opción terapéutica para los pacientes con disfunción renal que no toleren los bifosfonatos.
En el estudio realizado por Dore y cols. en pacientes con artritis reumatoide bajo tratamiento con GC, demostró un aumento de la densidad mineral ósea y una reducción de la resorción, en comparación con el placebo[45].
Denosumab ha demostrado un aumento mayor de la DMO en columna lumbar comparado con risedronato al año en la subpoblación que iniciaba el tratamiento con glucocorticoides, al año (3,1% vs. 0,8%; p<0,001) y a los 2 años (4,6% vs. 1,5%; p<0,001). Además, de un aumento porcentual medio significativamente superior en la DMO desde el inicio comparado con risedronato en la cadera total, el cuello femoral y el trocánter de la cadera[46].
El estudio no fue diseñado para demostrar una diferencia en las fracturas. Al año, la incidencia de nuevas fracturas vertebrales por paciente fue del 2,7% (denosumab) comparado con el 3,2% (risedronato). La incidencia de fracturas no vertebrales por paciente fue del 4,3% (denosumab) frente al 2,5% (risedronato). A los 2 años, las cifras correspondientes fueron del 4,1% frente al 5,8% en cuanto a nuevas fracturas vertebrales y del 5,3% frente al 3,8% en cuanto a fracturas no vertebrales. La mayoría de las fracturas se produjeron en la subpoblación que continuaba el tratamiento con glucocorticoides.
Teriparatida es un análogo de la PTH obtenido mediante la técnica recombinante de ADN (PTH1-34). Este agente análogo aumenta la función osteoblástica y disminuye la apoptosis de los osteocitos. El uso de teriparatida a dosis de 20 mg/día subcutáneo debe ser considerado como tratamiento para la OIG, debido a que aumenta significativamente la densidad mineral ósea en este grupo de pacientes, además de reducir las fracturas vertebrales[47].
En conclusión, los glucocorticoides son la primera causa de osteoporosis secundaria, siendo este un factor independiente de morbilidad y mortalidad en estos pacientes, debido a que la pérdida progresiva de masa ósea y aumento del riesgo de fractura se inicia poco después del inicio del tratamiento con glucocorticoides. Es importante identificar, y si es posible corregir, los factores de riesgo y comorbilidades en este grupo de pacientes, iniciar medidas de prevención y consejos de promoción de la salud como cambio de hábitos, y dar suplementos de calcio y vitamina D, además del tratamiento específico.

Conflicto de intereses: La autora declara no tener conflicto de intereses.

 

Bibliografía:

1. Becker DJ, Kilgore ML, Morrisey MA. The societal burden of osteoporosis. Curr Rheumatol Rep. 2010;12(3):186-91.
2. Von Friesendorff M, McGuigan FE, Besjakov J, Akesson K. Hip fracture in men-survival and subsequent fractures: a cohort study with 22-year follow-up. J Am Geriatr Soc. 2011;59(5): 806-13.
3. Riggs BL, Khosla S, Melton LJ. 3rd Sex steroids and the construction and conservation of the adult skeleton. Endocr Rev. 2002;23(3):279-302.
4. Duan Y, Beck TJ, Wang XF, Seeman E. Structural and biomechanical basis of sexual dimorphism in femoral neck fragility has its origins in growth and aging. J Bone Miner Res. 2003;18(10): 1766-74.
5. Gennari L, Bilezikian JP. Idiopathic osteoporosis in men. Curr Osteoporos Rep. 2013;11(4):286-98.
6. Xia WB, He SL, Xu L, Liu AM, Jiang Y, Li M, et al. Rapidly increasing rates of hip fracture in Beijing, China. J Bone Miner Res. 2011;10.1002/jbmr.519.
7. Kanis JA, Bianchi G, Bilezikian JP, JM Kaufman, S Khosla, E. Orwoll, et al. Towards a diagnostic and therapeutic consensus in male osteoporosis. Osteoporos Int. 2011;22(11):2789-98.
8. Orwoll E, Ettinger M, Weiss S, P Miller, D Kendler, J Graham, et al. Alendronate for the treatment of osteoporosis in men. N Engl J Med. 2000;343(9):604-10.
9. Sato Y, Iwamoto J, Kanoko T, Satoh K. Risedronate sodium therapy for prevention of hip fracture in men 65 years or older after stroke. Arch Intern Med. 2005;165(15):1743-8.
10. Boonen S, Reginster JY, Kaufman JM, Kaufman JM, Lippuner K, Zanchetta J. et al. Fracture risk and zoledronic acid therapy in men with osteoporosis. N Engl J Med. 2012;367(18):1714-23.
11. Orwoll E, Teglbjærg CS, Langdahl BL, Charpulat R, Czerwinski E, Kendler DL, et al. A randomized, placebo-controlled study of the effects of denosumab for the treatment of men with low bone mineral density. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(9):3161-9.
12. Smith MR, Egerdie B, Hernández Toriz N, Feldman R, Tammela TLJ, Saad F, et al. Denosumab HALT Prostate Cancer Study Group. Denosumab in men receiving androgen-deprivation therapy for prostate cancer. N Engl J Med. 2009; 361(8):745-755.
13. Orwoll ES, Scheele WH, Paul S, Adami S, Syversen U, Díez-Pérez A, et al. The effect of teriparatide [human parathyroid hormone (1-34)] therapy on bone density in men with osteoporosis. J Bone Miner Res. 2003;18:9-17.
14. Kaufman JM, Orwoll E, Goemaere S, San Martin J, Hossain A, Dalsky JP, et al. Teriparatide effects on vertebral fractures and bone mineral density in men with osteoporosis: treatment and discontinuation of therapy. Osteoporos Int. 2005;16:510-6.
15. Kurland ES, Heller SL, Diamond B, McMahon DJ, Cosman F, Bilezikian JP, et al. The importance of bisphosphonate therapy in maintaining bone mass in men after therapy with teriparatide [human parathyroid hormone (1-34)]. Osteoporos Int. 2004; 15:9927.
16. Basurto L, Zárate A, Gómez R, Vargas C, Saucedo R, Galván R. Effect of testosterone therapy on lumbar spine and hip mineral density in elderly men. Aging Male. 2008;11:140-5.
17. Tracz MJ, Sideras K, Bolona ER, Haddad RM, Kennedy CC, Uragaet MV, et al. Testosterone use in men and its effects on bone health. A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Placebo-Controlled Trials. J Clin Endocrinol Metabol. 2006;91:2011-6.
18. Watts NB, Adler RA, Bilezikian JP, Drake MT, Eastell R, Orwoll ES, et al. Osteoporosis in men: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:1802-22.
19. Fardet L , Petersen I , Nazareth I. Monitoreo de pacientes en tratamiento con glucocorticoides a largo plazo: un estudio de cohorte basado en la población. Medicine (Baltimore). 2015; 94:e647
20. Curtis J, Westfall AO, Allison J, Bijlsma JW, Freeman A, George V, et al. Evaluación basada en la población de los eventos adversos asociados con el uso de glucocorticoides a largo plazo. Arthritis Rheum. 2006;55:420-6 .
21. Angeli A, Guglielmi G, Dovio A, Capelli G, de Feo D, Giannini S, et al. High prevalence of asymptomatic vertebral fractures in post-menopausal women receiving chronic glucocorticoid therapy: A cross-sectional outpatient study. Bone. 2006;39:253-9 .
22. Amiche MA, Albaum JM, Tadrous M, Pechlivanoglou P, Lévesque LE, Adachi JD, et al. Fracture risk in oral glucocorticoid users: a Bayesian meta-regression leveraging control arms of osteoporosis clinical trials. Osteoporos Int. 2016;27, 1709-18.
23. Balasubramanian A, Wade SW, Adler RA, Lin CJF, Maricic M, Malley CD, et al. Curtis, Glucocorticoid exposure and fracture risk in patients with new-onset rheumatoid arthritis. Osteoporos. Int. 2016;27(11),3239-49.
24. Van Staa TP, Leufkens HG, Cooper C. The epidemiology of corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analysis. Osteoporos Int. 2002;13:777-87.
25. Van Staa TP, Leufkens HG, Abenhaim L, Zhang B, Cooper C. Oral corticosteroids and fracture risk: relationship to daily and cumulative doses. Rheumatology. 2000;39:1383-9.
26. Weinstein RS, Jilka RL, Parfitt AM, Manolagas SC. Inhibition of osteoblasto-genesis and promotion of apoptosis of osteoblasts and osteocytes by glucocorticoids potential mechanisms of their deleterious effects on bone. J Clin Invest. 1998;102:274-82.
27. Maldonado G, Messina O, Moreno M, Ríos C. Osteoporosis en enfermedades reumáticas e inducidas por glucocorticoides. Rev Osteoporos Metab Miner. 2017;9(1):38-49.
28. Kanis JA, Johansson H, Oden A, McCloskey EV. Guidance for the adjustment of FRAX according to the dose of glucocorticoids. Osteoporos Int. 2011;22:809-16.
29. Compston J, Cooper A, Cooper C, Gittoes N, Gregson C, Harvey N et al. National Osteoporosis Guideline Group (NOGG), UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Arch Osteoporos. 2017;12(1):43.
30. Compston J. Glucocorticoid-induced osteoporosis: an update. Endocrine. 2018;61(1):7-16.
31. Buckley L, Guyatt G, Fink HA, Cannon M, Grossman J, Hansen KE, et al. American college of rheumatology guideline for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Care Res. 2017;69(8), 1095-110.
32. Lekamwasam S, Adachi JD, Agnusdei D, Bilezikian J, Boonen S, Borgström F, et al. Joint IOF-ECTS GIO Guidelines Working Group, A framework for the development of guidelines for the management of glucocorticoid-induced osteoporosis. Osteoporos Int. 2012: 23(9),2257-76.
33. Lekamwasam S, Adachi JD, Agnusdei D, Bilezikian J, Boonen S, Borgström F, et al. Joint IOF–ECTS GIO Guidelines Working Group, An appendix to the 2012 IOF-ECTS guidelines for the management of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arch Osteoporos. 2012; 7,25-30.
34. González-Macías J, Del Pino-Montes J, Olmos, Nogués X en nombre de la Comisión de Redacción de las Guías de Osteoporosis de la SEIOMM. Guías de práctica clínica en la osteoporosis posmenopáusica, glucocorticoidea y del varón. Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral (3.a versión actualizada 2014). Rev Clin Esp. 2015;215(9):515-26.
35. Hayat S, Magrey MN. Glucocorticoid-induced osteoporosis: Insights for the clinician Cleveland Clin J Med. 2020, 87(7)417-26.
36.­ Adachi JD, Saag KG, Delmas PD, Liberman UA, Emkey RD, Seeman E, et al. Two-year effects of alendronate on bone mineral density and vertebral fracture in patients receiving glucocorticoids: A randomized, double-blind, placebo-controlled extension trial. Arthritis Rheum. 2001;44:202-11.
37. Hughes RA, Laan RF, Sacco-Gibson NA, Wenderoth DH, Adami S, et al. Efficacy and safety of daily risedronate in the treatment of corticosteroid-induced osteoporosis in men and women: A randomized trial. European Corticosteroid-Induced Osteoporosis Treatment Study. J Bone Miner Res. 2000; 15:1006-13.
38. Reid DM, Devogelaer JP, Saag K, Roux C, Lau CS, Reginster JY. Zoledronic acid and risedronate in the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis (HORIZON): A multicentre, double-blind, double-dummy, randomised controlled trial. Lancet. 2009; 373:1253-63.
39. Saag KG, Zanchetta JR, Devogelaer JP, Adler RA, Eastell R, See K, et al. Effects of teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis: Thirty-six-month results of a randomized, double-blind, controlled trial. Arthritis Rheum. 2009;60: 3346-55.
40. Gluer CC, Marin F, Ringe JD, Hawkins F, Möricke R, Papaioannu N, et al. Comparative effects of teriparatide and risedronate in glucocorticoid-induced osteoporosis in men: 18-month results of the EuroGIOPs trial. J Bone Miner Res. 2013;28:1355-68.
41. Richy F, Ethgen O, Bruyere O, Reginster JY. Efficacy of alphacalcidol and calcitriol in primary and corticos-teroid-induced osteoporosis: A meta-analysis of their effects on bone mineral density and fracture rate. Osteoporos Int. 2004;15:301-10.
42. Adachi JD, Saag KG, Delmas PD, Liberman UA, Emkey RD, Seeman E, et al. Two-year effects of alendronate onbone mineral density and vertebral fracture in patientsreceiving glucocorticoids: a randomized, double-blind, placebo-controlled extension trial. Arthritis Rheum. 2001;44(1): 202-11.
43. Cohen S, Levy R, Keller M, Boling E, Emkey R, Greenwald M, et al. Risedronate therapy prevents corticosteroid-induced bone loss: a twelve-month, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group study. Arthritis Rheum. 1999; 42(11):2309-18.
44. Watts N, Bilezikian J, Camacho P, Greenspan S, Harris S, Hodgson S, et al. American Association Of Clinical Endocri- nologists Medical Guidelines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis: executive summary of recommendations. Endocr Pr. 2010;16(6): 1016-9.
45. Dore RK, Cohen SB, Lane NE, Palmer W, Shergy W, Zhou L, et al. Effects of denosumab on bone mineral density and bone turnover in patients with rheumatoid arthritis receiving concurrent glucocorticoids or bisphosphonates. Ann Rheum Dis. 2010;69(5): 872-5.
46. Saag KG ,Wagman RB ,Geusens P , Adachi JD, Messina OD, Emkeyet R, et al. Denosumab versus risedronate in glucocorticoid-induced osteoporosis: a multicentre, randomised, double-blind, active-controlled, double-dummy, non-inferiority study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6(6):445-54 .
47. Saag K, Shane E, Boonen S, Marin F, Donley D, Taylor K, et al. Teriparatide or alendronate in glucocorticoid-induced osteoporosis. N Engl J Med. 2007; 357(20):2028-39.