PDF )   Rev Osteoporos Metab Miner. 2021; 13 (Supl 2): S31-37

De Paz HD1, Lizán L1,2
1 Outcomes’10, S.L. Castellón de la Plana (España)
2 Departamento de Medicina. Universidad Jaime I. Castellón de la Plana (España)

 

Resumen
Objetivos: Las políticas de salud sobre programas de prevención de fracturas deben de considerar el impacto económico y sanitario de estrategias como el consumo de suplementos o alimentos fortificados con vitamina D/calcio. Nuestra revisión, pretende resumir la evidencia disponible sobre estas estrategias en términos de beneficios en salud y de coste-efectividad.
Material y métodos: Se realizó una búsqueda en la base de datos PubMed/MedLine para identificar estudios publicados en los últimos 10 años (hasta diciembre de 2020) que evaluaran el impacto de la toma de suplementos o alimentos fortificados con vitamina D/calcio para la prevención de fracturas en un contexto de beneficios en salud y coste-efectividad.
Resultados: Un total de 11 artículos fueron incluidos. Los estudios identificados sugieren un beneficio sustancial en términos de prevención de fracturas, mortalidad, años de vida ganados y años de vida ajustados por calidad. Por su parte, las evaluaciones económicas revelan que el uso de suplementos o alimentos fortificados con vitamina D/calcio son coste-efectivos, al menos en población adulta mayor de 70 años o con alto riesgo de fractura. Además, estas estrategias parecen generar un ahorro de costes directos, especialmente en el perfil de mujer anciana con alto riesgo de fractura.
Conclusiones: El uso de suplementos o alimentos fortificados con vitamina D/calcio reduce la carga de las fracturas por fragilidad siendo una estrategia potencialmente favorable en términos económicos.

Palabras clave: vitamina D, calcio, costes y análisis de costes, salud pública, suplementos dietéticos, alimentos enriquecidos.

 

Introducción
Las fracturas osteoporóticas, especialmente de cadera, son una de las principales causas de discapacidad en población anciana, originando una pérdida considerable de cantidad y calidad de vida. Además, más del 30% de las personas que las padecen mueren en el primer año tras la fractura[1]. En 2010 la Unión Europea registró cerca de 3,5 millones de fracturas por fragilidad que derivaron en 43.000 muertes. Desde un punto de vista económico, estas fracturas supusieron un gasto de 37 billones de euros, esperándose un aumento del 25% en 2025[2].
La vitamina D y el calcio son compuestos esenciales para el metabolismo óseo y la prevención de fracturas osteoporóticas. Dos recientes meta-análisis han corroborado que los niveles bajos de 25(OH)D en sangre están relacionados con un aumento del riesgo de fractura por fragilidad como consecuencia de la pérdida de masa ósea y deterioro de la estructura ósea[3,4].
Se estima que en Europa la prevalencia de la deficiencia de vitamina D (definida como 25(OH)D <20 ng/ml) es del 40%[5]. De manera natural, una de las fuentes principales de vitamina D proviene de la exposición solar. Sin embargo, debido a factores como la latitud, el sedentarismo o el uso de cremas solares, la síntesis de vitamina D por esta vía suele ser insuficiente. De hecho, al contrario de lo que se podría pensar, la prevalencia de esta deficiencia es menor en el norte de Europa que en el sur (<20% vs. 30-60%, respectivamente)[6], a pesar de recibir una menor radiación solar. Uno de los motivos de esta diferencia es que los países nórdicos han generalizado el consumo de alimentos enriquecidos en vitamina D y/o suplementos[6].
Con el fin de revertir esta situación es fundamental asegurar una ingesta adecuada de vitamina D y calcio. La Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral (SEIOMM), la Sociedad Española de Reumatología (SER) y la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), consideran fundamental asegurar unos niveles de 25(OH)D de al menos 30 ng/ml[7-9]. Se considera que para mantener unos niveles adecuados de 25(OH)D es necesario ingerir, preferentemente en la dieta, entre 400 y 1.000 UI/día de vitamina D y entre 500 y 1.200 mg/día de calcio. Estas cantidades varían en función de la edad, tipo de paciente y guías consultadas[7-9]. En el caso de pacientes con osteoporosis y déficit de vitamina D la SER recomienda la suplementación con 800-2.000 UI/día de vitamina D, según su valor basal[9]. Desafortunadamente, el consumo de calcio, y en especial el de vitamina D es insuficiente, observándose que hasta el 38% y el 93% de las personas no consume, respectivamente, el calcio y la vitamina D recomendada[10].
El objetivo de la suplementación con vitamina D/calcio es reducir el riesgo de fracturas por fragilidad. Sin embargo, existe debate sobre el beneficio de la suplementación en población general. Mientras algunos estudios sugieren que la ingesta adecuada de vitamina D/calcio reduce el riesgo de fractura[11,12], otros apuntan a que la reducción del riesgo no es estadísticamente significativa[13,14]. No obstante, es importante señalar que muchos de los trabajos que analizan el efecto de la suplementación incluyen una proporción considerable de personas con valores óptimos de vitamina D. Por ello, no se podría concluir que la suplementación no es efectiva en personas con hipovitaminosis. De hecho, cuanto menor es la concentración de 25(OH)D mayor es la respuesta[15]. Del mismo modo, análisis combinados sugieren que la prevención de fracturas gracias a la suplementación de vitamina D solo sería efectiva en personas con déficit de vitamina D[13].
Los suplementos de vitamina D no son costosos. Sin embargo, el alto número de personas que los necesitaría y la monitorización de los niveles séricos de 25(OH)D podrían suponer un gasto considerable. Para ayudar a los responsables de la toma de decisiones en la elaboración de políticas de salud sobre programas de nutrición preventiva, es importante evaluar el impacto económico y sanitario del consumo de suplementos o alimentos fortificados de vitamina D/calcio.
Esta revisión pretende identificar y resumir la evidencia disponible sobre la suplementación con vitamina D/Ca en la prevención de fracturas por fragilidad en términos de beneficios en salud y de coste-efectividad.

Materiales y métodos
Se realizó una revisión en la base de datos internacional PubMed para identificar estudios que evalúan el impacto en términos económicos y/o de beneficios en salud del uso de suplementos o alimentos fortificados con vitamina D/calcio. Para ello se ha utilizado la combinación de términos MeSH y abiertos relacionados con vitamina D, costes y fractura por fragilidad.
Todos los artículos publicados en inglés o español durante los últimos 10 años (hasta diciembre 2020) fueron elegibles. Aquellos artículos en los que se evaluaba la suplementación de vitamina D/calcio en combinación con otros medicamentos fueron excluidos. Del mismo modo, los estudios que solo analizaban el efecto de la suplementación con calcio, ensayos clínicos, cartas al editor y comunicaciones a congresos fueron excluidos.

Resultados
Características de los estudios
Un total de 163 artículos fueron identificados, de los cuales 11 fueron finalmente incluidos (Figura 1)[16-26]. Sus características se muestran en la tabla 1.
Los estudios analizan la suplementación con vitamina D [n=1], vitamina D y calcio [n=5] y alimentos enriquecidos con vitamina D y calcio [n=5] en la prevención de fracturas, desde dos perspectivas:
1) Beneficios en salud [n=10] (muertes evitadas, fracturas evitadas, años de vida ganados, años de vida ajustados por calidad -AVACs- y coste neto).
2) Evaluación económica [n=11] (€/AVAC ganado, €/años de vida ganados -AVG- y ratio de coste efectividad incremental -RCEI-).
Los trabajos se llevaron a cabo en Francia (n=3), Países Bajos (n=3), Alemania (n=1), Reino Unido (n=1), Noruega (n=1), EE.UU. (n=1) y EE.UU./Europa (n=1). No se ha identificado ningún estudio realizado en España.
Entre los estudios existe una gran heterogeneidad en la metodología seguida: tipo de modelo económico, características de la población, tipo de suplementación, dosis, eficacia de la estrategia y umbral de coste-efectividad (Tabla 1).

Beneficios en salud
Diferentes autores han estimado el número de fracturas prevenidas anualmente gracias a la suplementación/fortificación con vitamina D/calcio: 323.566 (EE.UU.), 544.687 (UE), 64.932 (Francia), 45.800 (Reino Unido), 36.705 (Alemania), 30.376 (Países Bajos), 16.130 (Noruega) (Tabla 2). Teniendo en cuenta la mortalidad asociada a la fractura de cadera (ajustada por edad y género) Poole et al. estimaron que la suplementación con vitamina D podría prevenir 1.700 muertes anuales en el Reino Unido[23]. Por su parte, Ethgen et al. y Hiligsmann et al. basándose en el exceso de mortalidad sugieren que se habrían ganado 6.605 años (Países Bajos) y 29.169 años (Francia)[17,21].
Uno de los indicadores de salud pública más utilizados son los AVACs, que tiene en cuenta la cantidad y la calidad de la vida ganada. Un AVAC correspondería a un año vivido con máxima calidad. Tres de los estudios predicen una ganancia de AVACs de 0,008 a 0,022 AVACs por paciente gracias a la suplementación/fortificación con vitamina D/calcio[19,20,26]. Esta variabilidad parece depender de diferentes factores como la edad y el sexo. Ethgen et al. describieron que a mayor edad los AVACs ganados eran superiores, independientemente de la cohorte de mujeres observada (sin osteoporosis, con baja densidad ósea o con riesgo alto de fractura)[17]. Resultados similares fueron reportados por Hiligsmann et al., observándose además que los AVACs ganados por la intervención eran mayores en mujeres que en hombres (23.067 vs. 9.502, respectivamente)[20].
Hagen et al. tuvieron en cuenta tres escenarios de riesgo cardiovascular debido a la suplementación con vitamina D/calcio:
1) Sin riesgo
2) Riesgo moderado
3) Riesgo alto.
Como resultado, en el primer escenario se observó una ganancia de 0,022 AVACs por paciente. Por el contrario, con riesgo moderado y alto se produciría una pérdida de salud neta (-0,052 y -0,078, respectivamente)[19].

Impacto económico
Desde el punto de vista económico, la suplementación/fortificación dirigida a la población general parece ser coste-efectiva a partir de los 70[17,21]-80[18] años. En el caso de personas con osteoporosis esta intervención podría ser coste-efectiva a partir 60[20]-70[18 ]años, y en personas con alto riesgo de fractura a partir de los 50-60 años[17]. Por sexos, las estrategias evaluadas resultaron más coste-efectivas en la cohorte de mujeres, excepto en hombres con alto riesgo de fractura (Tabla 3).
Zarca et al. analizaron el RCEI de 4 estrategias diferentes:
1) No tratar (comparador)
2) Tratamiento general sin monitorizar la efectividad
3) Tratar y monitorizar
4) Cribar y tratar a la población con deficiencia de
vitamina D.
Como resultado, “tratar y monitorizar” y “cribar y tratar” resultaron estrategias coste-efectivas (5.219 y 9.104 €/AVACs, respectivamente) y dominantes frente a “tratar sin monitorizar”. Las curvas de aceptabilidad mostraron a su vez que el cribado era la intervención que mayor probabilidad tenía de ser coste-efectiva (alrededor de los 6.000 €/AVACs)[26]. La curva de aceptabilidad es una estimación de la probabilidad de que una estrategia sea coste-efectiva con un umbral determinado. Para ello, se calcula el porcentaje de simulaciones en las que la alternativa estudiada tiene coste-efectividad incremental inferior al umbral para distintos valores de éste.
El coste neto del uso de suplementos o alimentos fortificados en vitamina D/calcio para la prevención de fracturas por fragilidad ha sido analizado en 7 de los 11 artículos incluidos en la revisión, observándose diversidad de resultados entre estudios[16,19-21,23-25]. Hiligsmann et al. estimaron que en Francia la ingesta de alimentos fortificados en población general a partir de los 65 años tendría un coste neto de 1.556 millones de euros. Por el contrario, Poole et al. observaron un coste neto de -22 millones de libras, debido especialmente al ahorro generado en mayores de 80 años. En pacientes con osteoporosis o riesgo elevado de fractura tres estudios predicen un ahorro en población de 50-65 años en adelante[16,24,25], mientras que el modelo de Hiligsmann et al., lo predice a partir de los 80 años[20]. Por el contrario, Hagen et al., estimaron un coste neto de 322 €/paciente, que ascendería a 1.033 €/paciente en el caso de que existiera un riesgo alto de eventos cardiovasculares debido a la suplementación con calcio[19].
Por último, Hiligsmann et al. evaluaron el impacto económico de la fortificación con vitamina D y calcio en Francia durante los próximos 40 años, observando un aumento progresivo del beneficio. Concretamente, en 2060 el coste por AVAC ganado se reduciría de los 58.244 € de 2015 a los 42.616 €[22].

Discusión
La presente revisión de la literatura ha identificado 11 estudios en los que se evalúa los beneficios en salud y el impacto económico de la suplementación o fortificación de alimentos con vitamina D/calcio.
La evidencia disponible sugiere que la ingesta de cantidades adecuadas de vitamina D y calcio mediante suplementación o alimentación fortificada, tendría beneficios sustanciales en el ámbito de la salud pública (fracturas y muertes prevenidas, AVG y AVACs). Desde el punto de vista económico, todos los modelos indican que estas intervenciones serían coste-efectivas, al menos en la población de mayor edad o con mayor riesgo de fractura, derivando incluso en un ahorro económico.
Un aspecto a considerar en la evaluación económica es el papel de estrategias complementarias como el cribado y monitorización de niveles de 25(OH)D. De esta manera, se podría tratar exclusivamente a personas con deficiencia de vitamina D o monitorizar la efectividad del tratamiento para adaptar la dosificación. Zarca et al.[26] abordan esta perspectiva, observando que el cribado de hipovitaminosis D, seguido del tratamiento, sería la estrategia más coste-efectiva.
Actualmente, existe cierta controversia sobre el efecto que podrían tener los suplementos de calcio en el riesgo cardiovascular[27]. Interesantemente, Hagen et al. analizaron tres escenarios de riesgo, llegando a la conclusión de que los beneficios (en salud y económicos) sólo se producirían si la suplementación con vitamina D y calcio no supone un incremento del riesgo cardiovascular[19]. En cualquier caso, es importante señalar que el efecto negativo de la suplementación/fortificación en el riesgo cardiovascular no ha sido demostrado, y de existir podría estar relacionado con niveles de vitamina D y/o calcio superiores a los recomendados[28,29]. Por otro lado, los posibles beneficios extraóseos de la vitamina D (ej. preeclampsia, diabetes, cáncer, etc.), y que actualmente son motivo de debate, podrían mejorar los datos observados o compensar potenciales efectos adversos.
En las políticas sanitarias a largo plazo, las proyecciones a futuro pueden tener mucho interés. Más aun teniendo en cuenta que debido al envejecimiento de la población se espera un aumento de la prevalencia de la osteoporosis, y por tanto de fracturas por fragilidad[2]. En este sentido Hiligsmann et al. observaron una tendencia clara de incremento del beneficio en salud (evitándose hasta el 78% de las fracturas) y un aumento de la coste-efectividad[22].
Nuestra revisión de la literatura tiene una serie de limitaciones potenciales. Por un lado, se delimitó la búsqueda a una única base de datos (PubMed/Medline) y no se evaluó la calidad de la evidencia. Además, debido a la gran heterogeneidad metodológica de los estudios no es posible establecer comparaciones directas entre estudios.
A su vez, muchos de los estudios identificados presentan sus propias limitaciones:

1) Los estudios asumen la efectividad de la suplementación
con vitamina D y calcio de la literatura, extrapolando
estos efectos a la fortificación de alimentos, y en ocasiones
a dosis diferentes.
2) No se tienen en cuenta posibles efectos adversos
(excepto un estudio), ni otros beneficios potenciales
de la suplementación/fortificación.
3) La mayoría de los estudios han asumido una adherencia
del 100%.
4) Los artículos que evalúan la fortificación de alimentos
computan el coste al sistema sanitario y no se incluyen
los hábitos preestablecidos en las personas. Es decir,
el porcentaje de personas que ya consume las raciones
fortificadas recomendadas, así como las que lo hacen
de productos no fortificados. En este último caso, se
debería computar exclusivamente la diferencia del coste
entre el producto fortificado y no fortificado.

En conclusión, la evidencia disponible sugiere que la ingesta de suplementos de vitamina D/calcio o de alimentos fortificados, reduce el riesgo de fractura (con los consiguientes beneficios en salud) siendo una estrategia coste-efectiva, que incluso permite ahorrar costes en ciertas subpoblaciones. No obstante, serían necesarios más estudios, especialmente observacionales y en el contexto español, para evaluar el impacto real de estas estrategias en el marco de la salud pública española.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

 

Bibliografía:

1. Guzon-Illescas O, Perez Fernandez E, Crespi Villarias N, et al. Mortality after osteoporotic hip fracture: incidence, trends, and associated factors. J Orthop Surg Res. 2019;14(1):203.
2. Svedbom A, Hernlund E, Ivergard M, et al. Osteoporosis in the European Union: a compendium of country-specific reports. Arch Osteoporos. 2013;8:137.
3. Feng Y, Cheng G, Wang H, Chen B. The associations between serum 25-hydroxyvitamin D level and the risk of total fracture and hip fracture. Osteoporos Int. 2017;28(5):1641-1652.
4. Lv QB, Gao X, Liu X, et al. The serum 25-hydroxyvitamin D levels and hip fracture risk: a meta-analysis of prospective cohort studies. Oncotarget. 2017;8(24):39849-39858.
5. Cashman KD, Dowling KG, Skrabakova Z, et al. Vitamin D deficiency in Europe: pandemic? Am J Clin Nutr. 2016;103 (4):1033-1044.
6. Lips P, Cashman KD, Lamberg-Allardt C, et al. Current vitamin D status in European and Middle East countries and strategies to prevent vitamin D deficiency: a position statement of the European Calcified Tissue Society. Eur J Endocrinol. 2019;180(4):P23-P54.
7. Tejada Romero M, Sosa Henríquez M, Del Pino Montes J, et al. Documento de posición sobre las necesidades y niveles óptimos de vitamina D. Rev Osteoporos Metab Miner. 2011;3(1):53-64
8. Varsavsky M, Rozas Moreno P, Becerra Fernandez A, et al. Recommended vitamin D levels in the general population. Endocrinol Diabetes Nutr. 2017; 64 Suppl 1:7-14.
9. Naranjo Hernandez A, Diaz Del Campo Fontecha P, Aguado Acin MP, et al. Recommendations by the Spanish Society of Rheumatology on Osteoporosis. Reumatol Clin. 2019;15(4):188-210.
10. Blumberg JB, Frei BB, Fulgoni VL, Weaver CM, Zeisel SH. Impact of Frequency of Multi-Vitamin/Multi-Mineral Supplement Intake on Nutritional Adequacy and Nutrient Deficiencies in U.S. Adults. Nutrients. 2017;9(8).
11. Tang BM, Eslick GD, Nowson C, Smith C, Bensoussan A. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis. Lancet. 2007;370(9588):657-666.
12. Weaver CM, Alexander DD, Boushey CJ, et al. Calcium plus vitamin D supplementation and risk of fractures: an updated meta-analysis from the National Osteoporosis Foundation. Osteoporos Int. 2016;27(1):367-376.
13. Bolland MJ, Grey A, Avenell A. Effects of vitamin D supplementation on musculoskeletal health: a systematic review, meta-analysis, and trial sequential analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6(11):847-858.
14. Zhao JG, Zeng XT, Wang J, Liu L. Association Between Calcium or Vitamin D Supplementation and Fracture Incidence in Community-Dwelling Older Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2017;318(24):2466-2482.
15. Brenner H, Jansen L, Saum K-U, Holleczek B, Schöttker B. Vitamin D Supplementation Trials Aimed at Reducing Mortality Have Much Higher Power When Focusing on People with Low Serum 25-Hydroxyvitamin D Concentrations. The Journal of Nutrition. 2017;147(7):1325-1333.
16. Childs BR, Andres BA, Vallier HA. Economic Benefit of Calcium and Vitamin D Supplementation: Does It Outweigh the Cost of Nonunions? J Orthop Trauma. 2016;30(8):e285-288.
17. Ethgen O, Hiligsmann M, Burlet N, Reginster JY. Public health impact and cost-effectiveness of dairy products supplemented with vitamin D in prevention of osteoporotic fractures. Arch Public Health. 2015;73:48.
18. Ethgen O, Hiligsmann M, Burlet N, Reginster JY. Cost-effectiveness of personalized supplementation with vitamin D-rich dairy products in the prevention of osteoporotic fractures. Osteoporos Int. 2016;27(1):301-308.
19. Hagen G, Wisloff T, Kristiansen IS. The predicted lifetime costs and health consequences of calcium and vitamin D supplementation for fracture prevention-the impact of cardiovascular effects. Osteoporos Int. 2016;27(6):2089-2098.
20. Hiligsmann M, Ben Sedrine W, Bruyere O, Evers SM, Rabenda V, Reginster JY. Cost-effectiveness of vitamin D and calcium supplementation in the treatment of elderly women and men with osteoporosis. Eur J Public Health. 2015;25(1):20-25.
21. Hiligsmann M, Burlet N, Fardellone P, Al-Daghri N, Reginster JY. Public health impact and economic evaluation of vitamin D-fortified dairy products for fracture prevention in France. Osteoporos Int. 2017;28(3):833-840.
22. Hiligsmann M, Reginster JY. The projected public health and economic impact of vitamin D fortified dairy products for fracture prevention in France. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2018;18(2):191-195.
23. Poole CD, Smith JC, Davies JS. The short-term impact of vitamin D-based hip fracture prevention in older adults in the United Kingdom. J Endocrinol Invest. 2014;37(9):811-817.
24. Sandmann A, Amling M, Barvencik F, Konig HH, Bleibler F. Economic evaluation of vitamin D and calcium food fortification for fracture prevention in Germany. Public Health Nutr. 2017;20 (10):1874-1883.
25. Weaver CM, Bischoff-Ferrari HA, Shanahan CJ. Cost-benefit analysis of calcium and vitamin D supplements. Arch Osteoporos. 2019;14(1):50.
26. Zarca K, Durand-Zaleski I, Roux C, et al. Cost-effectiveness analysis of hip fracture prevention with vitamin D supplementation: a Markov micro-simulation model applied to the French population over 65 years old without previous hip fracture. Osteoporos Int. 2014;25(6):1797-1806.
27. Morelli MB, Santulli G, Gambardella J. Calcium supplements: Good for the bone, bad for the heart? A systematic updated appraisal. Atherosclerosis. 2020;296:68-73.
28. Chung M, Tang AM, Fu Z, Wang DD, Newberry SJ. Calcium Intake and Cardiovascular Disease Risk: An Updated Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2016;165(12):856-866.
29. Zittermann A, Pilz S. Vitamin D and Cardiovascular Disease: An Update. Anticancer Res. 2019;39(9):4627-4635.