( PDF ) Rev Osteoporos Metab Miner. 2010; 2 (2): 79-86

Jódar Gimeno E
En nombre de los componentes del I Foro Multidisciplinar en el Manejo del Paciente con Alto Riesgo de Fractura Osteoporótica*

 

Los días 12 y 13 de febrero del presente año se celebró en Madrid el primer Foro de Alto Riesgo de Fractura coordinado por el Prof. Díaz Curiel con el auspicio de la SEIOMM y con el patrocinio de Nycomed.
Alrededor de 100 especialistas en reumatología, traumatología, rehabilitación, geriatría, unidades de metabolismo óseo, medicina interna y endocrinología discutieron, desde una visión mutidisciplinar, las presentaciones preparadas por los coordinadores de los grupos, basadas en la revisión de los datos publicados y que habían sido previamente discutidas en dos reuniones por los miembros del comité científico.
Con las consiguientes dificultades para abordar un tema tan complejo, se desarrolló un documento consensuado para plasmar la realidad clínica y multidisciplinar del concepto “alto riesgo de fractura osteoporótica” cuyo extracto se presenta aquí resumido con el fin de recoger las visiones desde las diversas especialidades implicadas en el manejo de la enfermedad en nuestro país de este tipo de paciente de riesgo.

* Comité Científico y Expertos Participantes

Coordinador del Comité Científico: Díaz Curiel M (Madrid)
Coordinador Grupo de expertos de Traumatología: Caeiro Rey JM (La Coruña)
Calvo Crespo E (Madrid), Carpintero Benítez P (Córdoba)
Grupo de expertos de Reumatología: Carreño Pérez L (Madrid) Coordinador; Torrijos Eslava A (Madrid); Del Pino Montes J (Salamanca)
Grupo de expertos de Rehabilitación: Martínez Rodríguez E (Madrid) Coordinadora; Miguens Vázquez X (Lugo)
Grupo de expertos de Geriatría: Molina Hernández MJ (Madrid)
Grupo de expertos de Especialistas en Hueso: Sosa Henríquez M (Las Palmas de Gran Canaria) Coordinador; Jódar Gimeno E (Madrid); Moro Álvarez MJ (Madrid)

Introducción

En las últimas décadas se ha producido un importante avance en los conocimientos relacionados con la osteoporosis fruto de los cuales es, entre otros hechos, la definición operativa desde el año 2000 de la Conferencia de Consenso del National Institute of Health de los Estados Unidos1 que la define como una enfermedad esquelética caracterizada por una resistencia ósea disminuida que provoca un incremento en el riesgo de fractura. Esta misma definición ya pone de manifiesto que la baja densidad mineral ósea, en base a la que se venía diagnosticando la enfermedad, es sólo uno de los múltiples factores de riesgo que se asocian al desarrollo de fracturas osteoporóticas. Esto nos permite explicar que las fracturas pueden aparecer en sujetos sin criterios densitométricos de osteoporosis y, a la inversa, que muchos pacientes con criterios densitométricos de osteoporosis no sufren fracturas.
Entre estos factores de riesgo de fractura, el sexo femenino, la mayor edad, la delgadez, la presencia de fracturas previas vertebrales o no vertebrales, la baja masa ósea o la presencia de enfermedades o tratamientos adversos para el hueso (artritis reumatoide o tratamiento con corticoides por ejemplo) han sido consistentemente identificados en diferentes estudios, revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica1-11. Esto ha permitido el desarrollo de modelos que integran la información de diferentes factores de riesgo independientes para el desarrollo de fractura osteoporótica con las que calcular el riesgo absoluto de fractura en los próximos años10,11. Esta información sobre el riesgo absoluto de fractura en los próximos 5 ó 10 años ha recibido importantes críticas por su imprecisión en algunas poblaciones pero, desde luego, supone un avance a la hora de dar un valor absoluto que es mucho más informativo para los pacientes y para médicos no expertos en osteoporosis que conceptos como el T-score, el gradiente de riesgo o el riesgo relativo. También permiten estas fórmulas el cálculo de los umbrales en los que determinadas intervenciones diagnósticas –por ejemplo solicitar una densitometría– o terapéuticas –iniciar un determinado tratamiento– resultan coste-efectivas.
Según recientes estudios, se estima que en nuestro país existen actualmente 2.500.000 de mujeres osteoporóticas y unos 500.000 hombres, contabilizándose 90.000 fracturas de cadera, 500.000 vertebrales y 150.000 fracturas de Colles anuales. Los costes estimados, sólo en el ámbito hospitalario, rebasan los 120 millones de euros. Son especialmente llamativos hechos como que sólo el 15% de las mujeres que tienen osteoporosis en España están siendo tratadas, o que casi el 50% de las personas que sufrieron fracturas de cadera o muñeca, no recibieron un tratamiento anti-osteoporótico tras dicha fractura. Se hace por lo tanto necesario definir algunos perfiles de riesgo que se asocian a una mayor probabilidad de presentar fracturas osteoporóticas.

Material y método

Los días 12 y 13 de febrero del presente año se celebró en Madrid el primer Foro de Alto Riesgo de Fractura auspiciado por la SEIOMM y con el patrocinio de Nycomed. Unos 100 especialistas en Reumatología, Traumatología, Rehabilitación, Geriatría, Unidades de Metabolismo Óseo, Medicina Interna y Endocrinología discutieron, desde una visión mutidisciplinar, el perfil de riesgo desde cada una de sus especialidades.
Los integrantes del comité científico, en dos reuniones previas en los meses anteriores discutieron tanto el objeto del Foro –la identificación de perfiles de alto riesgo de fractura (ARF)–, la metodología a emplear –revisiones de las evidencias publicadas– y las presentaciones introductorias que se harían en la primera parte del Foro.
Tras las presentaciones de los coordinadores de los grupos, los asistentes al foro se agruparon según las áreas de trabajo: Traumatología, Reumatología, Rehabilitación y Geriatría y Unidades de Metabolismo Óseo donde discutieron las evidencias presentadas y se alcanzó un consenso dentro de cada grupo. Finalmente, ya en una sesión general, se discutieron los acuerdos alcanzados por cada uno de los grupos y se alcanzó un consenso general que es el que se expone en este artículo.
Perfiles de alto riesgo de los Grupos de Trabajo
Traumatología y Cirugía Ortopédica
El Grupo de Expertos de Cirugía Ortopédica y Traumatología señaló que aunque no se dispone de una definición clara del perfil exacto y estándar de lo que es el ARF, sí que se podría identificar satisfactoriamente en la práctica clínica diaria a estas personas. Se propuso la estratificación de los factores de riesgo en dos grandes grupos: los claves (edad, esperanza de vida, fractura osteoporótica prevalente y masa ósea) y los importantes (independientes de la masa ósea, concentraciones de vitamina D y caídas). Una edad superior a los 70 años se tomó como punto de corte en el que el riesgo de fractura poblacional se eleva claramente en las cohortes evaluadas. La presencia de fractura prevalente es, evidentemente, uno de los factores de más peso en la actividad diaria de esta especialidad. Ocurre además, que el riesgo de re-fractura tras una fractura osteoporótica, no solo es elevado sino que este riesgo es precoz, apareciendo estas fracturas subsecuentes en los primeros meses tras la fractura índice. Los componentes del grupo establecieron que la presencia de &Ge; 2 fracturas vertebrales, ó &Ge; 2 fracturas no vertebrales suponían per se ARF. También se consideró ARF los sujetos con fractura de cadera por su elevado riesgo de refractura. En cuanto a la masa ósea, se estimó que una densidad mineral ósea (DMO) expresada como T-score inferior a -3 en la cadera también suponía ARF. Otro factor recogido por este grupo fue la insuficiencia en vitamina D, considerándose los pacientes insuficientes en vitamina D (25(OH) vitamina D < 30 ng/ml) mayores de 70 años con más de una fractura vertebral y/o más de una fractura no vertebral también de ARF. Por último, se recogió también la importancia de las caídas (desencadenantes del 90% de las fracturas de cadera). Los perfiles de pacientes de ARF de este grupo se recogen en la Tabla 1.
También se valoraron positivamente las nuevas herramientas o sistemas de valoración (FRAX®, Fracture Index®, FRAMO® y el Q-Fracture®) que ayudan al clínico a combinar, cualificar y cuantificar estos factores de riesgo.
Sobre el manejo del paciente con alto riesgo de fractura, se sugieren cuatro tipos de medidas a tomar:
1. Corrección de factores de riesgo modificables.
2. Establecimiento de medidas no farmacológicas (garantizar aporte protéico-calórico adecuado, aporte de calcio, repleción de niveles de vitamina D).
3. Fijar medidas farmacológicas (con bisfosfonatos y/o PTH o su fragmento anabólico con eficacia antifracturaria no vertebral; tratamiento secuencial con PTH o su fragmento anabólico + fármaco antirresortivo con eficacia antifracturaria no vertebral de mantenimiento).
4. Adopción de medidas de prevención de caídas.

Reumatología
Este grupo de expertos ha clasificado los factores de riesgo que se asocian de forma más consistente con el incremento de fracturas en sus pacientes en tres grupos: Claves (edad superior a los 70 años; antecedentes de fractura previa por fragilidad, vertebral o de cadera, ingesta de glucocorticoides &Ge; 7,5 mg/día durante tres o más meses y DMO (Tscore) < -3), Importantes (antecedentes maternos de fractura de cadera, índice de masa corporal bajo (IMC < 20 kg/m2), caídas frecuentes en personas de edad avanzada, mediciones bajas de actividad y función física) y Moderados (niveles de 25 (OH) vitamina D < 30 ng/ml, algunos factores nocivos relacionados con el estilo de vida (tabaquismo, ingesta excesiva de alcohol, sedentarismo o consumo excesivo de café). Sus propuestas consensuadas de valoración del ARF en base a edad y factores de riesgo clínicos se recogen en la Tabla 2.
Este grupo señaló también la importancia de una historia clínica y un examen físico completos y un estudio básico para descartar causas secundarias de osteoporosis (hematoquímica con creatinina, calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, PTH, TSH, T4 libre, 25(OH) vitamina D y calcio en orina) además de la medida de DMO y una radiología lateral de columna. También resaltaron los componentes de este grupo la utilidad de algoritmos que estiman el riesgo individual de fractura osteoporótica, como el FRAX® o el QFracture® ya mencionados.
Una de las aportaciones más significativas de este grupo ha sido la identificación de subgrupos de pacientes reumatológicos con ARF por la presencia de enfermedades de su especialidad que condicionan ARF osteoporótica de las que la artritis reumatoide es el representante más relevante. Finalmente, los miembros de este grupo proponen que se establezcan recomendaciones sobre indicación de tratamiento farmacológico de acuerdo con la valoración del riesgo; además, señalan que en pacientes con alto riesgo de fractura vertebral o de cadera es preciso instaurar directamente el tratamiento farmacológico, por lo que no está justificada la demora. En cada paciente hay que identificar e intentar corregir, si es posible, factores de riesgo y comorbilidades implicadas en la osteoporosis, emplear consejos generales de promoción de la salud, recomendar suplementos de calcio (1.500 mg/día) y vitamina D (800 UI/día) además de un tratamiento específico: En pacientes sin fracturas se puede considerar bisfosfonatos o anabólicos (PTH o teriparatida (TRPT); en pacientes con fracturas anabólicos: PTH/TRPT preferentemente seguidos de bisfosfonatos.

Rehabilitación y Geriatría
Los integrantes de este grupo recalcaron la ausencia de consensos nacionales o internacionales que permitan definir actualmente el concepto ARF. No obstante se señalaron los criterios fijados por Hamann & Lane, que identifican como pacientes con ARF a aquellos que cumplen al menos una de las siguientes condiciones: Presencia de fracturas osteoporóticas previas, acumulación de múltiples factores de riesgo de fracturas (causas secundarias crónicas de osteoporosis, hábito corporal frágil, antecedentes de fracturas osteoporótica o aumento riesgo de caída por limitaciones físicas), fracaso (evaluado mediante dos criterios: aparición de fractura durante el tratamiento o pérdida de DMO) o intolerancia a tratamiento previo, destacándose por parte de estas especialidades la edad avanzada, los factores esqueléticos, la fractura previa por fragilidad, las caídas, el bajo índice de masa corporal, el tratamiento con corticoides y la inactividad física.
También los integrantes de este grupo identificaron, entre su práctica clínica habitual, la presencia de algunas enfermedades o condiciones donde se pueden identificar pacientes con ARF. Entre ellos destacan los sujetos con osteoporosis neurogénica: lesión medular, ictus, esclerosis múltiple, traumatismo cráneo-encefálico y enfermedad de Parkinson. También se señalan los sujetos con 3 ó más caídas en el último año como subsidiarios de estudio para despistar la presencia de osteoporosis. Destacaron también los componentes de este grupo que una parte importante de sus pacientes se encuentran ya en prevención secundaria o terciaria por haber sufrido fracturas y sus secuelas; no obstante también este grupo reconoció el avance que puede suponer el empleo de algunas escalas de cálculo de riesgo de fractura osteoporótica como FRAX® y la OST-T, aun con sus limitaciones.

Unidades de Metabolismo Óseo
Las Unidades de Metabolismo Óseo se caracterizan por su especialización y multidisciplinaridad, son un referente en el abordaje de la osteoporosis y la prevención de fracturas. En este grupo se puso de manifiesto que hoy en día no es posible definir de una manera inequívoca, indiscutible y reproducible lo que es alto riesgo de fractura puesto que difícilmente se puede establecer una jerarquía y peso específico de los muy diversos determinantes conocidos del riesgo de fractura (Figura 1).
La principal limitación para definir el ARF surge de la dificultad de establecer qué es alto riesgo de fractura. Incluso, las distintas guías de referencia (como la de la SEIOMM, NICE o la NOF) no logran fijar una definición de ARF. Y es que el mecanismo de producción de las fracturas es multifactorial, lo que reduce considerablemente las posibilidades de definición del ARF puesto que no es conocido cuántos de estos factores de riesgo y en qué grado son necesarios para determinar el alto riesgo de fractura.
Este grupo citó diversas escalas de riesgo transversales más comúnmente utilizadas como el Fracture Index®, el OST®, el FRAMO®, el NOF®, el ORAI®, el SCORE®, el ABONE® y más recientemente, el FRAX® o el Q-fracture®. Sobre el FRAX® se señaló que si bien hace una aproximación prometedora y sencilla al problema, resulta inexacta y con claras limitaciones metodológicas (no recoge las caídas, factores tales como la gradación del consumo de tabaco o de alcohol); además, el punto de corte es arbitrario y no está basado en evidencias científicas, es independiente en cada país y fija una inevitable asociación del costo/beneficio. De hecho, en la práctica diaria, la escala FRAX® se utiliza con frecuencia para suspender tratamientos en pacientes de bajo riesgo. En relación al QFracture®, se indica que esta escala también presenta inexactitudes y limitaciones, puesto que no recoge fracturas previas ni tiene en cuenta antecedentes familiares; del mismo modo, se detecta una ausencia de un punto de corte, que también es arbitrario e independiente en cada país.
Desde el Grupo de Metabolismo Óseo y Medicina Interna también se apuntó que la única estimación objetiva de alto riesgo publicada es para una base de datos concreta (la empleada en el QFracture®), que sitúa el percentil 90 de riesgo absoluto de fractura de esa cohorte en el 8,75% a 10 años en mujeres y el 2,11% en varones, pero no hay datos que avalen la aplicabilidad de estos hallazgos a España u otros países. No obstante, se recogió que todos tenemos una percepción subjetiva de lo que es “alto riesgo”; y es que los factores de riesgo que conducen a este concepto están perfectamente establecidos siendo sus valores de riesgo relativo conocidos. Es más, se asume que las escalas de riesgo existentes, especialmente el FRAX® y el Qfracture®, son herramientas útiles para emplearlas en un contexto de valoración global e individual de cada paciente.
En cualquier caso, una muy baja DMO (T-score < -3) puede ayudar a definir un alto riesgo de fractura, pero siempre y cuando se asocie con otras variables de riesgo incrementado como la edad > 70 años, la ingesta de corticoides a dosis > 7,5 mg/día, menopausia precoz, caídas frecuentes, presencia previa de al menos una fractura vertebral, antecedentes familiares de fractura,…

Conclusiones

Para los médicos implicados en el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis es absolutamente necesario y prioritario definir a aquellos pacientes que tienen más riesgo de fracturarse, puesto que este evento tiene unas graves repercusiones clínicas y socioeconómicas. Partiendo de esta realidad, este foro ha pretendido hacer una aproximación al problema de la definición del ARF, con la intención de marcar un punto de partida que permita, al menos, definir las necesidades que deben cubrirse desde el campo experimental en los próximos años. En cualquier caso, contar en un mismo foro a reumatólogos, traumatólogos, internistas, rehabilitadores, geriatras y especialistas del hueso para compartir sus percepciones es ya, de por sí, un éxito.
En conclusión, aunque con los datos disponibles no es posible definir un perfil de alto riesgo de fractura cuantificable a partir de factores de riesgo, la edad avanzada, los antecedentes personales y familiares de fractura, así como la masa ósea muy baja, entre otros, contribuyen significativamente a este riesgo incrementado, aunque cada especialidad implicada en el manejo de la patología tiene una visión distinta en función de las características de los pacientes que atiende.

 

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