( PDF ) Rev Osteoporos Metab Miner. 2011; 3 (1): 21-9

Oyágüez Martín I1, Gómez Alonso C2, Marqués de Torres M3, García Coscolín T4, Betegón Nicolás L4, Casado Gómez MA1
1 Pharmacoeconomics & Outcomes Research Iberia – Madrid
2 Servicio de Metabolismo Óseo y Mineral – HUCA – Oviedo
3 Farmaceútico de Atención Primaria – Area Sanitaria Este de Málaga-Axarquia
4 Departamento Economía de la Salud – Sanofi-Aventis – Madrid

 

Resumen
Introducción: Las fracturas de cadera en mujeres con osteoporosis tienen gran impacto clínico y económico. El objetivo es estimar la relación coste-utilidad incremental (RCUI) de risedronato 75 mg 2 días consecutivos/mes vs. alendronato genérico 70 mg semanal, durante un año en mujeres mayores de 75 años con osteoporosis postmenopáusica (OPM) y fractura vertebral previa (FVP).
Material y método: Se han evaluado las consecuencias clínicas (prevención de fracturas de cadera y años de vida ajustados por calidad de vida (AVAC) y económicas (€ 2010) con ambos medicamentos, durante 5 años, mediante una evaluación económica. Se ha considerado que los fármacos sólo tienen efecto durante el año de administración. La perspectiva del análisis es la del Sistema Nacional de Salud Español, incluyéndose costes de medicamentos y fracturas. Los datos epidemiológicos, de efectividad y costes, se han obtenido de la literatura y de bases de datos españolas.
Resultados: En una cohorte de 1.000 mujeres de 75 años con OPM y FVP, con risedronato 75 mg vs. alendronato se evitan 10 fracturas de cadera, con un coste por fractura de cadera evitada de 9.983€. Además con risedronato se obtienen 4 AVACs adicionales, con un coste incremental de 99,83€, lo que representa una RCUI de 24.957€ por cada AVAC ganado con risedronato 75 mg frente a alendronato.
Conclusiones: En mujeres con OPM y FVP, el tratamiento con risedronato 75 mg 2 días consecutivos/mes, en comparación con alendronato genérico 70 mg semanal, es una alternativa eficiente ya que se encuentra por debajo del umbral aceptado para los medicamentos eficientes en España.
Palabras Clave: Osteroporosis, Risedronato, Alendronato, Costes.

Introducción

La osteoporosis constituye un importante problema de salud pública, con un alto impacto clínico y económico1. En España, el 25% de las mujeres de edad comprendida entre 60-69 años y el 40% de entre 70-79 años presenta osteoporosis2.
En un estudio español realizado a nivel local, se ha encontrado que la prevalencia de la fractura vertebral en personas mayores de 50 años varía entre el 17,4 y el 24,6%, según el criterio radiológico empleado, incrementándose la prevalencia con la edad. De hecho, prácticamente se duplica el número de fracturados por cada 10 años de edad3.
Dentro de las fracturas osteoporóticas, las fracturas de cadera son las de mayor vinculación directa con la osteoporosis, debido a las graves consecuencias clínicas, los mayores requerimientos en días de rehabilitación y los costes de hospitalización4,5. Se estima que se producen 1,6 millones de fracturas de cadera anuales en todo el mundo, que podrían alcanzar los 4,5 millones en el año 20505,6.
Los bifosfonatos son considerados los medicamentos de primera elección en el tratamiento y prevención de las fracturas osteoporóticas7, pero un porcentaje importante de mujeres con osteoporosis discontinúan el tratamiento o no son adherentes al mismo8 debido a la dosificación, frecuencia de administración y a la aparición de acontecimientos adversos. La discontinuación y la falta de adherencia están asociadas con un incremento del riesgo de fracturas9-11 y del gasto sanitario12. La relación entre el coste de los tratamientos para la osteoporosis y los resultados en salud conseguidos con su utilización (número de fracturas evitadas y supervivencia ajustada por calidad de vida) es un factor relevante en la toma de decisiones en la práctica clínica13.
El objetivo de esta evaluación ha sido estimar, desde la perspectiva sanitaria, la relación RCUI entre dos bifosfonatos, risedronato 75 mg 2 días consecutivos/mes vs. alendronato genérico 70 mg semana, administrados durante un año en mujeres mayores de 75 años con OPM y FVP.

Métodos

Pacientes
El perfil de la población analizada en la presente evaluación económica es: mujeres de 75 años, con una densidad mineral ósea de ≤ -2,5 DE (T-score <-2,5) y con FVP.
El caso base del análisis se centra en una cohorte hipotética de 1.000 pacientes, aunque también se realizó un análisis de sensibilidad donde se muestran los resultados aplicados a la población femenina española de 65 a 8014 sobre la que se ha aplicado la tasa de osteoporosis15 y ponderada sobre 8 estratos diferentes por la presencia o no de FVP16.

Tratamientos comparados
Las alternativas terapéuticas comparadas han sido: risedronato 75 mg 2 días consecutivos/mes durante un año, frente a alendronato genérico 70 mg semanal durante un año.

Efectividad de los medicamentos
La evaluación de la eficiencia de los medicamentos necesita estimaciones de la efectividad de los mismos. En este caso, los datos de efectividad se obtuvieron a partir de un subanálisis del estudio REAL17 (the RisedronatE and ALendronate study). El estudio REAL18, es un estudio de cohortes observacional retrospectivo donde se comparaba la efectividad de administraciones semanales de alendronato frente a risedronato en la reducción de fracturas vertebrales y de cadera. La efectividad del alendronato genérico incluido en la evaluación económica se ha considerado equivalente al alendronato original que se administraba en el estudio REAL18.

Análisis económico
El cálculo de la eficiencia entre risedronato y alendronato se ha realizado mediante la relación RCUI19 entre las dos alternativas a partir de la siguiente fórmula:

………………………….COSTE RISEDRONATO – COSTE ALENDRONATO
….RCUI = ———————————————————————————-
…………………EFECTIVIDAD RISEDRONATO – EFECTIVIDAD ALENDRONATO

Los costes de cada una de las terapias incluyen costes totales de tratamientos y de fracturas.
Como medida de efectividad se ha utilizado el número de fracturas de cadera evitadas (a partir de la incidencia de fracturas según la edad y la eficacia de cada medicamento), y los años de vida ajustados por calidad de vida (AVAC) ganados con cada alternativa.
Para determinar si la adopción de una alternativa tiene un coste incremental razonable para el incremento de efectividad ganado, en el análisis coste-utilidad se ha definido un umbral de eficiencia o coste máximo que se está dispuesto a pagar por cada unidad de efectividad adicional lograda con una opción terapéutica frente a las otras. En el presente estudio se ha considerado un umbral de eficiencia de 38.000€ por año de vida ajustado por calidad. Este valor se ha obtenido actualizando al año 2010, utilizando el índice de precios al consumo general20, el valor umbral normalmente aceptado en evaluación económica en España, (30.000€ por año de vida ganado en el año 2000)21, y que resulta concordante con las recomendaciones para España de otros autores que sitúan el umbral en un rango entre 30.000 a 45.000€ por cada año de vida ajustado por calidad ganado22. Además, recientemente se ha establecido un umbral en una serie de países, entre los que se encuentra España, para las intervenciones sanitarias con indicación en el tratamiento de la osteoporosis23. Este valor umbral específico para la interpretación de resultados en osteoporosis en España se ha situado en 47.000 US$, equivalentes a 34.768€, (considerando un cambio de 1 euro = 1,3518 US$, 15 de mayo de 2009; ECB)24.

Modelo
El análisis económico de risedronato frente a alendronato se ha realizado a través de un modelo de Markov que ha permitido estimar las consecuencias clínicas y económicas a largo plazo (5 años), de la administración de los dos tratamientos comparados en una cohorte hipotética de 1.000 pacientes.
Los modelos de Markov se caracterizan por requerir la definición de diferentes estados de salud entre los que los pacientes pueden evoluacionar. El modelo utilizado en este estudio incluye 4 estados de salud diferentes:
-Saludable (no haber sufrido ninguna fractura de cadera).
-Fractura de cadera (primera o segunda).
-Postfractura de cadera (primera o segunda).
-Muerte (bien debido a fractura de cadera, bien por otras razones).
En la Figura 1 se muestra una representación esquemática del modelo empleado.
Entre las premisas consideradas por el modelo hay que destacar que no se han tenido en cuenta discontinuaciones del tratamiento, por lo que el coste farmacológico de las terapias evaluadas se refiere al coste farmacológico de un año completo de tratamiento en cada paciente. Además, no se han considerado efectos residuales de los fármacos, sino que se ha asumido que los medicamentos sólo tienen efecto durante el año de administración.

Estimación de costes
Todos los costes incluidos en el análisis se refieren a euros (€, valor 2010). La evaluación se ha realizado con la perspectiva del Sistema Nacional de Salud en España, por lo que únicamente se han considerado los costes directos sanitarios asociados a las terapias comparadas.
El coste farmacológico se ha calculado a partir del PVP-IVA de los medicamentos, considerando para alendronato genérico las consideraciones estipuladas en el Real Decreto Ley 4/201025. El coste de las fracturas de cadera se ha obtenido de la literatura26.
En la Tabla 1 se incluyen los valores de los parámetros relevantes y de los costes unitarios empleados en el análisis.
En concordancia con las recomendaciones actuales27 se ha aplicado una tasa de descuento del 3% anual sobre costes y beneficios.

Análisis de sensibilidad
Los análisis de sensibilidad realizados para comprobar la estabilidad del modelo han sido:
-Obtención de resultados sobre población femenina española de 65-80 años (a partir de 8 estratos diferentes), con OPM ponderada con/sin FVP, y teniendo en cuenta la mortalidad por fractura de cadera28.
-Consideración de eficacia residual durante 1 año posterior a la finalización del año de tratamiento.

Resultados

La administración de risedronato 75 mg 2 días consecutivos/mes durante un año en una cohorte de 1.000 mujeres de 75 años con OPM y FVP, evita 10 fracturas de cadera adicionales que la administración de alendronato genérico 70 mg semanales durante un año.
El coste por cada fractura de cadera adicional evitada con risedronato 75 mg vs. alendronato es de 9.983€.
Con risedronato 75 mg en la cohorte de 1.000 mujeres se consiguen 2.919 AVAC, frente a 2.915 con alendronato, lo que supone una ganancia adicional de 4 AVACs con la terapia con risedronato, con un coste incremental total de 99,83€. El coste por cada AVAC ganado con risedronato frente a alendronato es de 24.957,50€ (Tabla 2).
Los resultados sobre población femenina española de 65 a 80 años con OPM, agregada y ponderada en función de 8 estratos diferentes, con y sin FVP, muestran que el coste incremental por AVAC ganado con risedronato 75 mg, 2 días consecutivos/mes es coste-efectivo en comparación con alendronato genérico 70 mg semanal, se sitúa en 32.827€ por AVAC.
El coste/AVAC adicional de risedronato frente a alendronato se sitúa en 13.374€/AVAC en la población con FVP, y en 41.481€/AVAC en la población sin FVP.
Cuando se considera eficacia residual de las terapias al finalizar el año de tratamiento, el coste por fractura de cadera evitada con risedronato 75 mg, 2 días consecutivos/mes frente a alendronato genérico 70 mg semanal es de 3.226€, y el coste por AVAC ganado es de 8.065€/AVAC con risedronato vs. alendronato.
Los resultados sobre población española de 65-80 años ponderada en función de 8 estratos diferentes, con y sin FVP, al considerar existencia de eficacia residual estiman que el coste/fractura de cadera evitada adicional es 12.241€ y el coste/AVAC de 25.488€/AVAC adicional con risedronato 75 mg vs. alendronato genérico.
En la Tabla 3 se muestran los resultados detallados de todos los análisis de sensibilidad realizados.

Discusión

La osteoporosis en los últimos años se ha consolidado como uno de los mayores problemas sociosanitarios en España, tanto por su alta prevalencia como por los costes económicos que genera.
Diversos estudios han evidenciado que la terapia con risedronato reduce el riesgo de fractura en mujeres con osteoporosis29-32, incluso en los primeros 6 meses de tratamiento suponiendo una ventaja añadida frente a otros bifosfonatos18.
En mujeres mayores de 75 años con OPM y FVP la terapia con risedronato 75 mg, 2 días consecutivos/mes es más efectiva que la terapia con alendronato genérico 70 mg semanal, ya que evita más fracturas de cadera y aporta al paciente mayor número de años de vida ajustados por calidad.
La eficiencia de los tratamientos para la osteoporosis, es decir, la relación entre el coste de los mismos y los resultados en salud conseguidos con su utilización (reducción del riesgo y número de fracturas evitadas y supervivencia ajustada por calidad de vida), debe ser un factor clave en la toma de decisiones en la práctica clínica habitual.
En comparación con alendronato genérico 70 mg semanal, risedronato 75 mg, 2 días consecutivos/mes, es una terapia eficiente (alternativa coste-efectiva). El estudio se ha basado en un umbral de eficiencia de 38.000 euros por año de vida ganado ajustado por calidad, a partir de la actualización del umbral de Sacristán y cols. en valores del año 2009, 38.220 euros21, y del promedio del rango del umbral establecido por De Cock y cols., 37.500 euros22. Estos valores son cercanos al umbral determinado para España en el tratamiento de la osteoporosis, 34.768 euros22. Los autores de este estudio internacional recomiendan la utilización de este umbral en las guías farmacoterapéuticas, en combinación con algoritmos de predicción de riesgo de fracturas, para su uso en la toma de decisiones con el objetivo de realizar una selección eficiente de los pacientes susceptibles de tratamiento. El umbral de eficiencia varía entre los diversos países en función de la disponibilidad a pagar por cada año de vida ajustado por calidad ganado, los costes asociados a las fracturas y los costes de las intervenciones sanitarias utilizadas para la reducción del riesgo de fractura23.
Los resultados agregados y ponderados de 8 estratos representativos de mujeres de 65 a 80 años, según la tasa de osteoporosis y la tasa de incidencia de FVP en España, confirman la robustez y consistencia de los resultados.
Cuando se considera efecto residual de las terapias al finalizar el año de tratamiento el ratio coste-utilidad de risedronato 75 mg vs. alendronato es sólo de 8.065€/AVAC y continúa por debajo del umbral de eficiencia aceptado.
El presente análisis considera tratamientos de un año completo para cada una de las terapias. La adherencia, con sus dos facetas; el cumplimiento y la persistencia, es un factor clave para poder extrapolar que la eficacia de los bifosfonatos demostrada en los ensayos clínicos se mantiene en la práctica clínica33,34, ya que la inadecuada adherencia al tratamiento se ha asociado con incrementos del 17% del riesgo de fractura10 e incluso del 37% del riesgo de hospitalización por cualquier causa35.
Además de con deterioros del estado de salud, el escaso cumplimiento y la baja persistencia se asocian también con disminuciones de la eficiencia de las terapias36. Un cumplimiento adecuado, con tasas a partir del 50% y principalmente del 75%37 se relaciona directamente con cambios en la densidad mineral ósea de las pacientes, que como importante marcador de recambio óseo se considera un buen predictor de la reducción del riesgo de fracturas. La adherencia es por tanto un reto para los clínicos involucrados en el tratamiento de la osteroporosis32. Los medicamentos con regímenes posológicos más simples y más espaciados en el tiempo son mejor aceptados por los pacientes, asegurando un mayor cumplimiento de las terapias38,39.
La premisa de total adherencia al tratamiento adoptada en el presente análisis supone una asunción conservadora para risedronato, ya que la administración mensual de risedronato ha demostrado mejoras significativas respecto a la administración de alendronato semanal en la adherencia al tratamiento con bifosfonatos de las mujeres con OPM, con cumplimientos del 74% con terapia de risedronato mensual frente al 66% con terapias de alendronato semanal40.
La consideración de una mayor adherencia a la terapia con risedronato, no hubiera permitido extrapolar los datos de efectividad del estudio REAL18, que censuraron una proporción equivalente (41%) de pacientes en ambas ramas de tratamiento por no cumplir con el periodo mínimo de adherencia establecido en el protocolo del ensayo (3 meses).
La eficiencia de risedronato 35 mg frente a alendronato genérico 70 mg ambos en administraciones semanales ha sido previamente establecida para el entorno español41. Las posibles diferencias metodológicas, así como los años de referencia de los costes y las diferencias en la práctica médica suponen una barrera para comparaciones directas con estimadores de eficiencia obtenidos en otros países. Aún así, a modo ilustrativo, se ha constatado que la terapia con risedronato mensual ha sido considerada como coste-efectiva en su comparación frente a alendronato semanal por otros autores, con estimadores de 9.476$/AVAC (EEUU)42.
El modelo utilizado en el presente trabajo, fundamentado en el estudio REAL, ha sido empleado en evaluaciones económicas de risedronato vs. alendronato en otros entornos en mujeres de más de 65 años, arrojando similares conclusiones en cuanto a la eficiencia que las obtenidas en nuestro análisis, con valores de 3.877$/AVAC adicional obtenido con risedronato comparado con alendronato en Canadá (valores del año 2006)43 y resultando dominante en estudios realizado en Italia (valores del año 2006)44, y Alemania (valores del año 2008)45.
Como limitaciones y posibles sesgos de la presente evaluación económica, cabría comentar el carácter teórico inherente a cualquier modelización que en ocasiones no logran resultar un reflejo de la práctica clínica.
La validez de los modelos económicos está condicionada por la calidad de los datos en los que se basa. En nuestro caso la fuente principal de información fue el estudio REAL, un estudio observacional retrospectivo con un nivel de evidencia menor que el de un ensayo clínico debido a la posible existencia de diferencias en las características de las cohortes que se comparan. Sin embargo, la utilización de datos procedentes de ensayos clínicos, randomizados y aleatorizados también es discutible, debido a que la rigidez de los criterios de inclusión no les hace representativos de la práctica clínica habitual, principalmente cuando se emplean datos de estudios multinacionales, en evaluaciones económicas a nivel local46.
En conclusión, nuestros resultados demuestran la eficiencia de la terapia con risedronato 75 mg, 2 días consecutivos/mes frente a alendronato genérico 70 mg semanal, en el tratamiento de mujeres mayores de 75 años con OPM en España.

 

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