( PDF ) Rev Osteoporos Metab Miner. 2012; 4 (4): 145-8

Espasa Font L1, Supervía A2, Del Baño F2, I Sarbu M3
1 Servicio de Oncología
2 Servicio de Urgencias
3 Servicio de Reumatología
Hospital Universitario del Mar – Parc de Salut Mar – Barcelona

 

Resumen
El cáncer de próstata es uno de los cánceres más frecuentes en varones. Su incidencia ha aumentado en los últimos años, debido, en parte, a la detección precoz mediante el cribado con la determinación del antígeno prostático específico (PSA). El hueso es la localización más común de las metástasis, las cuales son frecuentemente sintomáticas, produciendo dolor, debilidad y afectación funcional. Las metástasis óseas son usualmente osteoblásticas, aunque también se ha demostrado incremento de la resorción ósea. Se presenta el caso de un varón de 49 años, diagnosticado recientemente de cáncer de próstata, que acudió al Servicio de Urgencias por dolor torácico derecho. La exploración física mostró dolor de características mecánicas en 5ª-7ª costillas. La radiografía de tórax mostró ausencia del 6º arco costal.
Palabras Clave: cáncer de próstata, metástasis óseas, lisis costal.

Introducción
La incidencia del cáncer de próstata ha aumentado en los últimos años debido en parte a la detección precoz mediante la determinación de antígeno prostático específico (PSA). Su histología más frecuente es el adenocarcinoma (ADC). En su etiología se han implicado distintos aspectos, destacando el papel hormonal, especialmente androgénico1. Se presenta el caso de un varón joven afecto de ADC de próstata que consultó por dolor costal y al que se diagnosticó de lisis tumoral de un arco costal.

Caso clínico
Hombre de 49 años con antecedentes de traumatismo craneoencefálico, que se resolvió con secuelas cognitivo-conductuales, y de ADC prostático. Su primer ingreso fue por clínica de lumbociática persistente de dos meses de evolución junto a dolor costal bilateral de características neuropáticas. El diagnóstico al alta fue de ADC de próstata diseminado. Las exploraciones complementarias mostraron la existencia de metástasis (M1) óseas múltiples, así como la presencia de una masa en arco costal derecho posterior. El PSA fue de 13.000 U/l y la fosfatasa alcalina (FA) de 478 U/l. La gammagrafía ósea evidenció depósitos patológicos del trazador en calota craneal, vértebras dorsales, húmero derecho, trocánter menor, diáfisis femoral derecha y rama isquiática izquierda, sin que se observaran depósitos en parrillas costales que sugirieran lesiones blásticas. La biopsia de la masa costal fue positiva para M1 de ADC de próstata, el cual se confirmó con una biopsia prostática posterior. Durante el ingreso presentó una alteración de la marcha, por lo que se realizó una resonancia magnética (RM) de columna dorsal que mostró una compresión medular secundaria a M1 epidural en vértebra DVII, iniciándose radioterapia (recibió una dosis total de 30 Grays). El paciente fue tratado con bicalutamida 50 mg/día, una inyección subcutánea trimestral de gosorelina 10,8 mg y ácido zoledrónico (2 dosis i.v. de 4 mg/mes diluidos en 50 cc de suero fisiológico), siguiendo una evolución satisfactoria. Se inició rehabilitación de la marcha, siendo dado de alta a los 33 días del ingreso. A los 23 días del alta acudió al Servicio de Urgencias por aparición de dolor en hemitórax derecho. La exploración física mostró dolor a la palpación en 5ª-7ª costillas. Se realizó un análisis sanguíneo que mostró un calcio de 7,14 mg/dl, una proteína C reactiva de 3,4 mg/dl y una FA de 1.297 UI/l. La radiografía de parrilla costal derecha mostró ausencia del arco posterior de la 6ª costilla (Figura 1). Reingresó en U.H. de Oncología donde continuó tratamiento. En la actualidad, tras cuatro años de seguimiento, se encuentra en fase de hormonorresistencia con aparición de M1 óseas blásticas politópicas.

Discusión
La presencia de M1 óseas en estudios necrópsicos de pacientes fallecidos por neoplasia prostática alcanzan el 90%2. El crecimiento del cáncer de próstata en el hueso promueve el recambio óseo, lo cual produce M1 osteoblásticas con lesiones líticas subyacentes3. En la actividad osteoblástica se ha implicado al sistema Wnt3, mientras que la actividad osteolítica puede deberse a una inhibición de la actividad de Wnt3 y a la participación del sistema OPG-RANKL4. El porcentaje de células tumorales que expresan OPG y RANKL aumentan significativamente en los pacientes con M1 óseas. Una combinación de ambos mecanismos podría explicar la lisis de la costilla de este paciente. Dada la coexistencia de mecanismos osteoblásticos y osteolíticos en la génesis de las M1, no creemos que la predominancia de uno de ellos haya podido influir en la evolución de la enfermedad de este paciente. En cuanto al tratamiento, en los últimos años se han evaluado distintos fármacos con acción sobre el metabolismo óseo para el tratamiento de las afecciones óseas de las neoplasias. En el caso del cáncer de próstata, la existencia de M1 líticas ha hecho que se evaluarán los bifosfonatos. Así, la administración simultánea de ácido zoledrónico junto al tratamiento hormonal en pacientes con M1 óseas en el momento del diagnóstico puede retrasar la progresión de la enfermedad5, hecho que podría explicar la larga supervivencia en el paciente que nos ocupa. No obstante, este efecto no es extensible a otros bifosfonatos6. Otro fármaco que ha mostrado su efectividad es el denosumab, que incluso ha resultado ser más efectivo que el ácido zoledrónico7. Por último, apuntar que la aparición de hormonorresistencia podría ser consecuencia de la evolución del tumor hacia un ADC de próstata neuroendocrino, un subtipo más agresivo8. En este sentido, la demostración de una sobreexpresión de la proteína Aurora A quinasa hubiera sido de utilidad para demostrar esta posible transformación8.

BIBLIOGRAFÍA
1. Stewart BW and Kleihues P (Eds): World cancer report (International Agency for Reserch on Cancer). World health organization (WHO). World Cancer Report. Lyon: IAR Press;2003.
2. Bubendorf L, Schopfer A, Wagner U, Sauter G, Moch H, Willi N, et al. Metastatic patterns of prostate cancer: An autopsy study of 1,589 patients. Hum Pathol 2000;31:578-83.
3. Hall CL, Bafico A, Dai J, Aaronson SA, Séller ET. Prostate cancer cells promote osteoblastic bone metastases through Wnts. Cancer Res 2005;65:7554-60.
4. Brown JM, Corey E, Lee ZD, True LD, Yun TJ, Tondravi M, et al. Osteoprotegerin and RANK ligand expression in prostate cancer. Urology 2001;57:611-6.
5. Uemura H, Yanagisawa M, Ikeda I, Fujinami K, Iwasaki A, Noguchi S, et al. Possible anti-tumor activity of initial treatment with zoledronic acid with hormonal therapy for bone-metastasic prostate cancer in multicenter clinical trial. Int J Clin Oncol 2012 Apr 11. [Epub ahead of print]. Doi: 10.1007s10147-012-0406-8.
6. Mackiewicz-Wysocka M, Pankowska M, Wysocki PJ. Progress in the treatment of bone metastases in cancer patients. Expert Opin Investig Drugs 2012;21:785-95.
7. Fizazi K, Garducci M, Smith M, Damiao R, Brown J, Karsh L, et al. Denosumab versus zoledronic acid for treatment of bone metastases in men with castration-resistant prostate cancer. Lancet 2011;377:813-22.
8. Beltran H, Rickman DS, Park K, Chae SS, Sboner A, MacDonald TY, et al. Molecular characterization of neuroendocrine prostate cancer and identification of new drug targets. Cancer Discoverg 2011;1:487-95.