( PDF ) Rev Osteoporos Metab Miner. 2010; 2 (1): 50-8

Delgado Casado N, Tirado Miranda R, Aranda Valle C, Guisado Espartero E, Mejías Real I, Navarro Hidalgo D
Servicio de Medicina Interna – Hospital Infanta Margarita – Cabra (Córdoba)

 

IntroducciónLa OP es una enfermedad generalizada del esqueleto caracterizada por una masa ósea baja y una alteración de la microarquitectura del hueso, con aumento de la fragilidad del mismo y consecuentemente una mayor tendencia a fracturarse1.

La OP primaria es aquélla en la que la disminución de la masa ósea puede ser explicada por los cambios involutivos del envejecimiento, así como por los cambios hormonales que se producen en la menopausia; reservándose el concepto de OP secundaria para la que puede ser causada o exacerbada por otras patologías o medicaciones2. La prevalencia de OP secundaria es muy variable, dependiendo de la edad, sexo, grupo racial, etc. Además, no siempre se puede hablar de una causa aislada como origen de muchos casos de osteoporosis, sino que es relativamente frecuente encontrar una etiología multifactorial. Así, mientras la prevalencia de casos de OP secundaria en los varones alcanza el 64%3, en mujeres perimenopáusicas la prevalencia está próxima al 50%, disminuyendo después de la menopausia hasta un nivel no desdeñable del 20 al 30%2.
La OP es una enfermedad multifactorial a cuya génesis contribuyen numerosos factores genéticos y ambientales; cada factor posee un peso relativamente pequeño en el desarrollo de la enfermedad, a excepción del envejecimiento y la menopausia. Las causas de OP secundaria son múltiples, y abarcan desde enfermedades genéticas, endocrinológicas, gastrointestinales y hematológicas hasta nutricionales y farmacológicas.
Aunque el diagnóstico de OP se establece mediante criterios densitométricos, apoyado en ocasiones por criterios clínicos4, existen alteraciones en otras pruebas de imagen –radiología convencional, tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM)– que deben hacernos sospechar dicho diagnóstico. Así, muchos casos de OP pueden ser sospechados de manera casual mediante una exploración radiológica por otra causa o en sujetos con fracturas y factores de riesgo para la enfermedad.
El hecho que impulsa a la publicación de este caso clínico en nuestro medio se basa en tres aspectos fundamentales: 1) la importancia de determinadas exploraciones radiológicas distintas a la densitometría ósea en el diagnóstico de la OP y 2) revisión, en términos prácticos, de la epidemiología de la OP secundaria y 3) la necesidad de mantener una alta sospecha clínica en pacientes seleccionados, con negatividad en las pruebas de cribaje habituales, que nos permitan establecer un diagnóstico precoz de enfermedades potencialmente curables y cuyo retraso diagnóstico puede conllevar una alta morbimortalidad.

Caso clínico

Paciente varón de 46 años de edad, alérgico a penicilina y roxitromicina, empresario de profesión, con gran parte de su tiempo laboral en sedestación. Comienza dos meses previos al inicio del estudio con dolor en región dorsal baja de características mecánicas, con irradiación hacia región abdominal, que fue tratado con analgesia y relajantes musculares con mejoría parcial. Meses antes había sufrido traumatismo accidental de intensidad moderada en zona costal derecha, con dolor intenso de tipo lancinante que se autolimitó en unas semanas.

Exploración física

El paciente presentaba un buen estado general, se encontraba orientado sin referir sintomatología neurológica alguna, buena hidratación y perfusión cutáneo-mucosa, eupneico en reposo, con unas cifras tensionales de 140/70 mmHg y una frecuencia cardiaca de 80 lpm, afebril, peso 60 kg, talla 180 cm, IMC 19 kg/cm2. La región cervical era normal. Los tonos cardiacos eran rítmicos, sin soplos y el murmullo vesicular estaba conservado. Sin alteraciones a la exploración abdominal y en los cuatro miembros. Discreta cifosis dorsal, con dolor a la palpación en la musculatura paravertebral derecha baja, pero no reproducible en las apófisis espinosas. La maniobra de Lassegue fue negativa. Los genitales externos y caracteres sexuales secundarios eran normales. Adoptaba una postura antiálgica.

Exploraciones complementarias

El hemograma presentaba una hemoglobina de 11,2 g/dL (valores normales 13-18), hematócrito 31,9% (valores normales 39-54%), volumen corpuscular medio 93,5 fL (valores normales 80-99), con plaquetas y serie blanca dentro de la normalidad. La velocidad de sedimentación globular fue normal. En la bioquímica destacaba urato de 7,2 mg/dL (valores normales 3,40-7), fosfato 4,6 mg/dL (valores normales 2,7-4,5), alanina aminotransferasa 45 UI/L (valores normales 2-41), siendo los valores de la función renal, hormonas tiroideas, hormona paratiroidea, ácido fólico, vitamina B12, parámetros férricos, perfil lipídico, perfil hepático, lactato deshidrogrenasa, proteínas, calcio, proteína C reactiva, cortisol y testosterona normales. El estudio de coagulación fue normal así como la excreción de iones en orina. La serología para brucella y las baciloscopias de orina fueron negativas. Los marcadores tumorales digestivos, de pulmón y de próstata fueron normales. El estudio inmunoquímico mostró una hipogammaglobulinemia con valores de IgG 335 mg/dL (valores normales 700-1600), IgA 119 mg/dL (valores normales 70-400), IgM 5 mg/dL (valores normales 40-230). La intradermorreacción de Mantoux fue negativa en su lectura a las 48 y 72 horas.
En la radiografía simple de columna dorsolumbar se observaba un leve acuñamiento del cuerpo vertebral de D7. La RM dorsal mostró un acuñamiento anterior de D7 que afectaba fundamentalmente a plataforma epifisaria superior, sin afectación del muro posterior ni masa de partes blandas adyacente (Figura 1). La gammagrafía ósea evidenció un refuerzo en la captación del trazador a nivel de D7 compatible con aplastamiento vertebral. La TC tóraco-abdomino-pélvica no mostró alteraciones en ningún órgano sólido ni adenopatías en ninguna de las cadenas linfáticas estudiadas. No obstante, existía un patrón permeativo óseo prácticamente en todos los huesos, con algunas imágenes de sangrado festoneado endóstico, incluso con interrupción de la cortical (Figura 2).
Ante los hallazgos óseos y manteniendo un alto índice de sospecha clínica, a pesar de no existir hipergammaglobulinemia de aspecto monoclonal se solicitó aspirado de médula ósea que citológicamente fue compatible con gammapatía monoclonal tipo mieloma múltiple (MM). La inmunofijacion de orina detectó proteína de Bence Jones tipo kappa. Con el diagnóstico de MM tipo Bence-Jones kappa estadio IIIB se inició tratamiento poliquimioterápico según el protocolo VAD (Vincristina, Adriamicina y Dexametasona) junto con ácido zolendrónico, durante 4 ciclos, con respuesta parcial. Precisó la colocación de corsé ortopédico para fijar la lesión dorsal, y pautas de cinesiterapia. Posteriormente se realizó autotransplante de progenitores hematopoyéticos de sangre periférica como tratamiento de consolidación, y al contar con hermano HLA idéntico, se realizó un transplante alogénico, con muy buena repuesta, estando el paciente actualmente en remisión completa después de un seguimiento de tres años.

Discusión

El mieloma múltiple (MM) es una neoplasia de células B caracterizada por una acumulación incontrolada de células plasmáticas clonales en la médula ósea junto con la producción de una inmunoglobulina monoclonal detectable en suero y/o orina. Clínicamente se manifiesta por signos y síntomas derivados de la afectación orgánica como son anemia por insuficiencia medular, disfunción inmune con infecciones recurrentes, lesiones esqueléticas con hipercalcemia y afectación renal5-10. Las lesiones óseas pueden tener varios patrones, siendo la presentación más común las lesiones osteolíticas múltiples, y mucho menos frecuente el desarrollo de una osteopenia difusa11, debidas ambas a un aumento de la actividad osteoclástica.
El MM se presenta principalmente en sujetos mayores de 50 años (sólo un 15% en menores de 50 años), con una mediana de incidencia en 65 años, sin diferencia de sexos y siendo más frecuente en la raza negra6. En nuestro caso, ni los datos epidemiológicos ni los valores analíticos iniciales eran compatibles con el diagnóstico inicial de MM. La ausencia de anemia, hipercalcemia, insuficiencia renal o hipergammaglobulinemia, típicas en el MM, junto con una clínica anodina pueden dirigir nuestros esfuerzos diagnóstios hacia otras patologías más probables. Tan sólo el mantener una alta sospecha clínica en pacientes con fractura de baja intensidad y patrón tomográfico de permeabilidad ósea, aunque presenten otros factores para baja masa ósea o incremento del riesgo fracturario, pueden llevar a un diagnóstico correcto.
Las lesiones óseas en el MM se deben a una asincronía entre la formación y la destrucción ósea, donde el incremento de la actividad de los osteoclastos no se encuentra equilibrado por una actividad comparable de formación ósea12,13. Las células mielomatosas estimulan la formación y la activación de osteoclastos, debido a la interacción que sucede entre el receptor de activación del factor nuclear kB (RANK) de la superficie del osteoclasto y el ligando RANKL existente en las células estromales de la médula ósea. Las células mielomatosas aumentan la expresión del RANKL, por mecanismo de contacto célula-célula14,15. La señal RANK-RANKL es normalmente contrarrestada por la osteoprotegerina, la cual disminuye por acción directa de las células mielomatosas16. Existe además, en estadios de enfermedad ósea avanzada, una resistencia de las células mielomatosas a algunos quimioterápicos, que en parte podría ser debido a esta misma interacción con los osteoclastos17,18.
Los bifosfonatos son un componente esencial en el tratamiento del MM, ya que disminuyen la morbilidad esquelética. En Europa únicamente están aprobados clodronato, pamidronato y zolendronato para pacientes con MM y lesiones osteolíticas. La elección entre ellos depende fundamentalmente de la vía de administración y el tratamiento concomitante del paciente. Tanto pamidronato como zolendronato son igualmente efectivos y su uso es vía intravenosa, con menor duración del tiempo de infusión en este último. Zolendronato ha demostrado capacidad para prevenir el desarrollo de lesiones osteolíticas y disminuir la carga tumoral ósea en pacientes con MM, así como una disminución en el número de fracturas óseas en pacientes con OP19.
La OP es una enfermedad tradicionalmente considerada propia de la mujer, pero hoy se conoce que tiene gran importancia en el sexo masculino. En los varones la OP aparece más tarde, debido a su mayor pico de masa ósea en la juventud, y la menor pérdida de masa ósea al carecer de un periodo de pérdida ósea tan marcado como la menopausia en la mujer, por lo que las complicaciones derivadas de la osteoporosis se darán mucho más tarde que en éstas. La OP causante del síndrome de aplastamiento-fractura vertebral difiere en su etiología entre sexos. Mientras que en la mujer postmenopáusica, el 70-75% de los casos se debe a la propia menopausia, en el varón las formas secundarias constituyen hasta el 50% de los casos. El resto de las formas masculinas de este síndrome se catalogan de idiopáticas18,20. Las tres causas más importantes de osteoporosis en el varón son el alcoholismo, el exceso de glucocorticoides (tanto el síndrome de Cushing como el tratamiento crónico con esteroides) y el hipogonadismo18, aunque hay que tener en cuenta una larga lista de causas de OP secundaria (Tabla 1). Hay que incidir en la búsqueda de una patología malabsortiva gastrointestinal cuando no encontremos proceso causante de la OP.
En el varón a partir de 70 años, debido a la pérdida de masa ósea asociada con la edad, consideraremos la OP explicada por el mismo envejecimiento, sin incidir en la búsqueda de causas secundarias20. No obstante, encontraremos varones menores de 70 años con este tipo de OP y otros de mayor edad en los que la sospecha clínica nos lleve a incidir en la búsqueda de causas secundarias de OP.
En conclusión, las causas de la OP son múltiples, más aún en varones, incluido el mismo envejecimiento, por lo que hay que mantener siempre una elevada sospecha clínica para, a pesar de los datos clínicos poco específicos, poder llegar a un diagnóstico correcto de la enfermedad de base, disminuyendo así la morbimortalidad del paciente.

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