( PDF ) Rev Osteoporos Metab Miner. 2013; 5 (2): 67-72

Rivero González L1, Méndez Suárez JL1, Miranda Calderín G1, Bárbara Bataller E1, Sánchez Enríquez J1, Sosa Henríquez M3

1 Hospital Universitario Insular de Gran Canaria – Servicio de Medicina Física y Rehabilitación – Unidad de Lesionados Medulares
2 Unidad Metabólica Ósea – Universidad de Las Palmas de Gran Canaria – Grupo de Investigación en Osteoporosis y Metabolismo Mineral
3 Hospital Universitario Insular – Servicio de Medicina Interna – Unidad Metabólica Ósea

 

Resumen

Fundamento: La deficiencia de vitamina D es muy frecuente, y se ha puesto en evidencia en múltiples estudios realizados tanto en la población general como en pacientes con diferentes patologías. Sin embargo, ha sido poco estudiada en los pacientes afectos de lesión medular.

Objetivo: Estudiar la prevalencia de hipovitaminosis D y el posible desarrollo de un hiperparatiroidismo secundario en una población de pacientes con lesión medular.

Material y método: Estudio descriptivo transversal realizado en 104 pacientes afectos de lesión medular. A todos se les efectuó una historia clínica y una exploración física detallada, y se les extrajo sangre en ayunas, con la menor compresión posible. Los parámetros analíticos fueron analizados por técnicas automatizadas y la determinación de la 25-hidroxivitamina D (25HCC) y la hormona paratiroidea (PTH) se efectuó por electroinmunoquimioluminiscencia (EIQL).

Resultados: El valor medio global de 25-hidroxivitamina D fue 20,1 ± 11,6 ng/ml. El 84,6% de los pacientes tenían unos valores séricos de 25-hidroxivitamina D inferiores a 30 ng/ml y el 62,5% del total de pacientes, mostraron valores inferiores a 20 ng/ml. La prevalencia de insuficiencia de vitamina D fue similar en hombres y mujeres. Sin embargo, aunque encontramos una correlación inversa entre los niveles de PTH y de 25-hidroxivitamina D, sólo el 5,8% de los pacientes llegaron a desarrollar un hiperparatiroidismo secundario.

Conclusiones: Existe una elevada prevalencia de hipovitaminosis D en los pacientes con lesión medular. Es aconsejable, por tanto, la inclusión del estudio de este metabolito en el protocolo de atención de estos pacientes para corregir las deficiencias en cuando se objetiven.

Palabras Clave: vitamina D, parathormona, lesión medular.

Introducción

La vitamina D juega un papel importante en el metabolismo mineral óseo ya que interviene en la regulación de los niveles de calcio y fósforo, y su deficiencia puede ser un factor etiopatogénico de la osteoporosis. Sin embargo, en los últimos años hay claras evidencias que otorgan a la acción de la vitamina D efectos extraóseos de gran relevancia y que alteran fundamentalmente la función músculo-esquelética. Estudios recientes han publicado que la vitamina D ejerce efectos sobre el sistema inmunológico, previene patologías, tales como la arterosclerosis1, la hipertensión arterial2, la resistencia a la insulina3 y la hiperglucemia4, además de relacionarse con la prevención de distintos tipos de cáncer5-7.

Los niveles séricos de vitamina D constituyen un importante factor de riesgo en la disminución de la masa ósea y en el incremento del riesgo de fracturas en estos pacientes. Se han publicado algunos estudios que demuestran niveles deficientes de vitamina D en los pacientes con lesión medular, estimándose que la prevalencia del déficit está entre el 30 y el 32%8,9.

La medida de los niveles séricos de 25-hidroxivitamina D (25HCC) es la forma universalmente aceptada como indicador de las reservas de vitamina D10. No existe un consenso unánime sobre los niveles séricos de 25-hidroxivitamina D mínimos a recomendar para asegurar la salud ósea en la población general, y aún menos en los pacientes lesionados medulares. Sin embargo, se tiende a aceptar que, idealmente, esto niveles deberían ser como mínimo de 30 ng/ml11.

Los pacientes con lesión medular suelen presentar osteoporosis secundaria a la inmovilización y fracturas, sobre todo en las extremidades inferiores. El papel añadido que pueda tener la deficiencia de vitamina D en su etiopatogenia no ha sido determinado. Por ello, hemos efectuado este estudio en una población de pacientes con lesión medular controlados en la Unidad de Lesionados Medulares del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Gran Canaria.

Pacientes y métodos

Se trata de un estudio observacional y transversal realizado en 104 pacientes que estuvieron ingresados en la Unidad de Lesionados Medulares del Hospital Insular de Gran Canaria y que fueron atendidos, bien como primera visita o como revisión, a lo largo del año 2012. Como criterio de inclusión en el estudio se exigió la existencia de lesión medular irreversible. Los pacientes fueron informados de los objetivos del estudio, y para participar firmaron previamente un consentimiento informado. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética y Ensayos Clínicos del Hospital Universitario Insular.

En todos los casos aplicamos el protocolo clínico de estudio y seguimiento de los pacientes con lesión medular, que incluía historia clínica, exploración física, parámetros bioquímicos (Hemoglobina, glucosa, urea, creatinina, calcio, fósforo, proteínas totales, perfil lipídico, fosfatasa ácida tartrato resistente (FATR), PTH, 25-hidroxivitamina D, beta-crosslaps, osteocalcina y propéptido amino-terminal del colágeno tipo 1 -P1NP-).

La sangre se extrajo en ayunas, con la menor compresión posible y los parámetros bioquímicos generales (Hemoglobina, glucosa, urea, creatinina, calcio, fósforo, proteínas totales, perfil lipídico) fueron medidos con un autoanalizador; la FATR por espectrofotometría; y la PTH, la 25HCC, el beta-crosslaps, la osteocalcina y el P1NP por electroinmunoquimioluminiscencia (EIQL). El período de recogida de las muestras se extendió desde marzo a mayo de 2012.

Se consideraron niveles de normalidad de vitamina D los valores séricos de 25–HCC superiores a 30 ng/ml; insuficiencia, aquéllos entre 20-30 ng/ml; y deficiencia, las cifras inferiores a 20 ng/ml, de acuerdo con el documento de posición de la International Osteoporosis Foundation (IOF)12. En cuanto a la PTH, se consideraron valores de normalidad <88 ng/ml, tal como establece el laboratorio, y las cifras superiores a ésta indicativas de un hiperparatiroidismo secundario.

Se realizó una estadística descriptiva de los datos basales de las variables de estudio. Para ello, calculamos las frecuencias absolutas y relativas en el caso de las variables cualitativas. En las variables cuantitativas, las describimos resumidas mediante media ± desviación estándar o percentiles con mediana de rango intercuartílico, respectivamente, según siguieran o no una distribución normal, tras someterlas al test de Kolmogorov-Smirnov.

Resultados

En la tabla 1 mostramos las características de la población estudiada. Los 104 pacientes con lesión medular tenía una edad media de 43,4 años, y de ellos el 74% eran hombres. El 86,5% de los pacientes habían tenido una lesión de origen traumática. El 40% eran tetrapléjicos. El tiempo medio desde la producción de la lesión hasta la fecha del estudio fue de 8 años.

En la tabla 2 se muestran los datos de algunos valores analíticos, como la función renal y los lípidos (colesterol total, triglicéridos y HDL-colesterol). Los valores medios de estos parámetros estaban dentro de la normalidad.

En la tabla 3 mostramos los datos analíticos relacionados con el metabolismo óseo.

Los valores medios de 25HCC fue globalmente de 20,1 ± 11,6 ng/ml, siendo de 20,1 ± 11 ng/ml en los hombres y de 19,9 ± 13,5 ng/ml en las mujeres (p=0,919). Según los parámetros de normalidad establecidos, el 84,6% de los lesionados medulares tenían unos valores séricos de 25-hidroxivitamina D inferiores a 30 ng/ml, y el 62,5% de ellos, valores inferiores a 20 ng/ml. La prevalencia de insuficiencia de vitamina D fue similar en ambos sexos (Tabla 4).

El análisis en función de la edad, con el límite establecido en 50 años, demostró que los pacientes menores de 50 años tenían mayor porcentaje de déficit de vitamina D (66,6%) respecto a los mayores de 50 años (53,1%). Sin embargo, entre los mayores de 50 años había un porcentaje mayor de pacientes con rangos insuficientes de vitamina D (37,5%).

Cuando realizamos la comparación de los valores de 25HCC en función del nivel de lesión medular, observamos que los pacientes parapléjicos tenían unos valores indicativos de déficit de vitamina D superiores a los tetrapléjicos (69% vs. 61,2%, respectivamente).

En cuanto al otro parámetro estudiado, la PTH, se encontró una prevalencia de hiperparatiroidismo secundario del 5,8%. Obtuvimos una correlación inversa, estadísticamente significativa, entre los niveles de PTH y los de 25HCC (r= -0,262; p=0,007) (Figura 1).

Discusión

Los pacientes con lesión medular crónica tienen una mayor prevalencia de fracturas por fragilidad, sobre todo de huesos largos, debido fundamentalmente a la disminución de movilidad, aunque pueden existir otros mecanismos que contribuyan, como la hipovitaminosis D.

De hecho, algunos estudios realizados previamente, describen la existencia de hipovitaminosis D en los pacientes afectos de lesión medular. Así, en un grupo de 100 militares con esta patología, estudiados en un Hospital de Veteranos de Nueva York, Baumann y cols. hallaron una deficiencia de vitamina D en el 32% de pacientes afectos tanto de paraplejia como de tetraplejia. Eran pacientes de ambos sexos, con una edad media de 51 años y un promedio de 20 años después de la lesión medular aguda. El umbral escogido por los autores para establecer la deficiencia fue de 16 ng/ml, valor muy inferior al actualmente recomendado de 30 ng/ml, por lo que de aplicar el mismo punto de corte, la prevalencia de insuficiencia de vitamina D sería aún mucho más elevada. De manera similar, Hummel y cols., en 62 pacientes con lesión medular de ambos sexos, encontraron una hipovitaminosis D en el 39% de los casos8, estableciendo el umbral de deficiencia en 75 nmol/L de 25HCC (que equivalen a 30 ng/ml) que es precisamente la cifra aceptada para establecer la insuficiencia de vitamina D en la actualidad13.

En nuestros estudio hemos aplicado este punto de corte, 30 ng/ml de 25-hidroxivitamina D que establece la insuficiencia de vitamina D a aquellos valores inferiores a 30 ng/ml de 25-hidroxivitamina D y la deficiencia a aquellos inferiores de 20 ng/ml. Estos puntos de corte, han sido sugeridos por varios autores14-17 y por la IOF en su documento de posición12. Aceptando los mismos, se ha descrito en España una elevada prevalencia de hipovitaminosis D, tanto en la población general como en ancianos18,19 y más específicamente en diversas patologías20-22.

Es conocido que niveles bajos de vitamina D favorecen el desarrollo de un hiperparatiroidismo secundario13,18. En nuestros pacientes encontramos una correlación negativa o inversa entre los niveles de PTH y los de 25-hidroxivitamina D, que aún siendo estadísticamente significativa, consideramos débil (r=0,262). No todos los pacientes con bajos niveles de vitamina D tenían un hiperparatiroidismo secundario, lo que sugiere que existen otros factores que pueden condicionar su presentación.

Los pacientes tenían una función renal normal, estimada por la determinación de creatinina y urea séricas y los valores séricos de TSH también estaban dentro de la normalidad.

Los marcadores de remodelado se encontraban dentro de los límites establecidos como normales por nuestro laboratorio y que se muestran en la tabla 3. Cabría esperar una aumento de los marcadores de resorción, pues se ha descrito tanto en humanos como en animales un incremento de la destrucción ósea en la inmovilización23-25, que no hemos encontrado. Posiblemente ello se haya debido al largo tiempo de evolución de nuestros pacientes con lesión medular, pues el incremento de la resorción y la pérdida de la masa ósea se produce en las primeras semanas tras la lesión26.

Una de las limitaciones de nuestro estudio es haber efectuado la determinación de 25HCC por medio de IQL. Es bien sabido que el patrón de referencia para la medida de la vitamina D es la cromatografía líquida de alta presión (HPLC)27, a la cual no tenemos acceso en nuestra Unidad. Otra limitación es haber efectuado exclusivamente un estudio descriptivo sin utilizar un grupo control con el que comparar los resultados, pero debe tenerse en cuenta que los niveles escogidos para establecer la insuficiencia y deficiencia ya están prácticamente consensuados (30 ng/ml y 20 ng/ml de 25HCC, respectivamente)11-15,17,20 así como el límite superior de PTH, que está establecido como normal en 88 ng/ml en nuestro laboratorio por medio de otros estudios28-31. Por el contrario, una de las fortalezas del estudio radica en el tamaño muestral, de 104 pacientes con lesión medular, el más alto recogido en la literatura que hemos podido consultar sobre este tema.

En conclusión, una elevada proporción de pacientes con lesión medular crónica presentan unos niveles séricos de 25-hidroxivitamina D que pueden considerarse como “insuficientes”, por lo que creemos que es necesario generalizar el estudio de los niveles de vitamina D en estos pacientes, para detectar y corregir las deficiencias cuando se objetiven; aunque debemos plantearnos si los suplementos de vitamina D realmente reducen el riesgo de osteoporosis y de fractura, lo cual puede ser el objetivo de otros estudios.

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