( PDF ) Rev Osteoporos Metab Miner. 2015; 7 (2): 54-62

León Vázquez F1, Bonis J2, Bryant Cerezo V2, Herrero Hernández S3, Jamart Sánchez L3, Díaz Holgado A4
1 Centro de Salud Universitario San Juan de la Cruz – Dirección Asistencial Noroeste – Gerencia de Atención Primaria – Servicio Madrileño de Salud – Pozuelo de Alarcón (Madrid)
2 BIFAP – Base de Datos para la Investigación Farmacoepidemiológica en Atención Primaria – División de Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia – Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios – Madrid
3 Servicio de Farmacia Atención Primaria – Dirección Asistencial Noroeste – Gerencia de Atención Primaria – Servicio Madrileño de Salud – Majadahonda (Madrid)
4 Dirección Técnica de Sistemas de Información Sanitaria – Gerencia Adjunta de Planificación y Calidad – Servicio Madrileño de Salud – Madrid

 

Resumen

Introducción: El tratamiento de la osteoporosis se orienta a prevenir la fractura por fragilidad, siendo la fractura de cadera la que más morbilidad y mortalidad produce. La existencia de una fractura previa es un importante predictor para una nueva fractura.

Objetivo: Pretendemos analizar cómo varía el tratamiento de la osteoporosis antes y después de una fractura de cadera.

Material y métodos: A partir de las 4.126.030 historias clínicas de la Base de Datos para la Investigación Farmacoepidemiológica en Atención Primaria (BIFAP) 2011 de toda España, se obtuvo información de pacientes con una primera fractura de cadera registrada entre 2005-2011, con seguimiento anterior y posterior de al menos un año. Analizamos el tratamiento previo y posterior para la osteoporosis (incluyendo suplementos de calcio y vitamina D).

Resultados: Sufrieron una fractura de cadera 2.763 pacientes mayores de 60 años (media 81 años), de los que el 81,6% eran mujeres. Antes de la fractura, el 26,5% (intervalo de confianza [IC] 95%: 24,8-28,1%) habían recibido algún tratamiento antiosteoporótico, de los que el 12,2%, (IC 95%: 11,0-13,5%) era bisfosfonatos. Tras la fractura lo recibieron un 38,6% (IC 95%: 36,8-40,4%), fueron tratados con bisfosfonato 20,4% (IC 95%: 18,9-22%). Los factores asociados a iniciar un tratamiento tras la fractura fueron ser mujer, más joven y con diagnóstico previo de osteoporosis.

Conclusiones: La mayoría de los pacientes estudiados no estaban recibiendo tratamiento preventivo antes de su fractura de cadera. Tras ella, aumentó modestamente la prescripción. Los fármacos más frecuentemente añadidos fueron calcio, vitamina D y bisfosfonatos.

Palabras Clave: osteoporosis, fractura de cadera, prevención secundaria.

Introducción

La osteoporosis es un trastorno óseo caracterizado por un déficit tanto en la densidad mineral (cantidad) como en la arquitectura (calidad) óseas, que ocasionan una menor resistencia ósea, mayor fragilidad y mayor riesgo de fracturas ante pequeños traumatismos (fracturas por fragilidad o fractura osteoporótica)1. Conforme a los criterios densitométricos propuestos en 1994 por la Organización Mundial de la Salud (OMS)2, en España la prevalencia de osteoporosis se sitúa en torno al 26% de las mujeres a partir de los 50 años, aumentando con la edad3.

Entre las fracturas osteoporóticas, las vertebrales son las de mayor incidencia junto con las de radio, generando una importante morbilidad, aunque escasa mortalidad. Pero son las fracturas de cadera, de aparición más tardía, las que más mortalidad presentan4, además de generar mayor dependencia y gasto sanitario. En un tercio de los casos el paciente ya había presentado una fractura previa por fragilidad, incluso un 21% en la otra cadera5. La fractura previa por fragilidad es, junto con la edad, el factor de riesgo más importante para sufrir una nueva fractura osteoporótica. La aparición de una fractura de cadera por un traumatismo de baja intensidad en edades avanzadas permite establecer con un altísimo grado de sospecha el diagnóstico de osteoporosis establecida, haciéndose innecesario el uso de otras medidas diagnósticas confirmatorias como la densitometría6.

Actualmente se utilizan diversos fármacos para la prevención de las fracturas osteoporóticas, como los bisfosfonatos (alendronato, risedronato, etidronato, ibandronato y zoledronato), ranelato de estroncio (que recientemente ha visto limitada su autorización de uso), moduladores de los receptores estrogénicos (raloxifeno y bazedoxifeno), denosumab, teriparatida y parathormona. En el pasado se utilizaron también las terapias hormonales sustitutivas o la calcitonina, hoy en desuso por la existencia de alternativas más seguras y eficaces. También se aconsejaba el uso de suplementos de calcio7 y vitamina D8, asociados o no a los fármacos antes enunciados, a los que se atribuyeron mejorías en la densidad mineral ósea, cuya eficacia para prevenir fracturas está actualmente en entredicho cuando se usan sin asociar a otros fármacos9.

El objetivo principal de este estudio fue analizar, en el ámbito de la Atención Primaria, la prevalencia de uso de fármacos para el tratamiento o prevención de la osteoporosis antes y después de una primera fractura de cadera de etiología osteoporótica. El objetivo secundario fue analizar los posibles factores asociados a la decisión de iniciar un tratamiento con bisfosfonatos tras la fractura en pacientes que no los tomaban previamente.

Material y métodos

El estudio se realizó en la base de datos BIFAP (Base de Datos para la Investigación Farmacoepidemiológica en Atención Primaria) 2011, que incluye información anonimizada de las historias clínicas de 4.126.030 pacientes (con una media de seguimiento de 4,8 años por paciente), registrada por 2.239 médicos de familia y pediatras de atención primaria de toda España10.

La historia clínica informatizada de cada paciente se compone de episodios, cada uno de los cuales tiene un diagnóstico asociado, codificado según el sistema de Clasificación Internacional de Enfermedades en Atención Primaria (CIAP)11. Cada receta emitida al paciente está asociada a un episodio CIAP concreto.

Se realizó un estudio con diseño trasversal de utilización de medicamentos para la osteoporosis antes y después de un primer episodio de fractura. Se incluyeron los pacientes mayores de 60 años con un primer registro de fractura de cadera codificado como CIAP L75 en el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2005 y el 1 de enero de 2011, y con al menos un año de información registrada anterior y posterior a la fecha de la fractura. Se excluyeron los pacientes con antecedentes de cáncer y de enfermedad de Paget.

Para cada paciente seleccionado se recuperó de la historia clínica el sexo, la edad en el momento de la fractura, la fecha de la fractura de cadera y la presencia de diagnósticos previos codificados mediante el código CIAP correspondientes a posibles contraindicaciones absolutas o relativas para el uso de bisfosfonatos (Anexo 1), así como la presencia de episodios previos de diabetes mellitus tipo 1, artritis reumatoide, hipertiroidismo, hipogonadismo masculino, malabsorción, malnutrición, menopausia precoz y osteoporosis (Anexo 2).

Se analizó también el uso previo de corticoides, considerándose, a efectos de este estudio, como usuario previo al paciente con al menos 3 recetas y con 90 días o más de uso estimado (a partir de la posología) de prednisolona ≥ 5 mg/día (o equivalente) en cualquier momento anterior a la fecha de la fractura de cadera.

Finalmente se consideró el uso previo y posterior a la fractura de cadera de bisfosfonatos (etidronato, alendronato, ibandronato, risedronato), vitamina D, calcio, calcitonina, estrógenos, hormona paratiroidea, teriparatida, raloxifeno, bazedoxifeno, ralenato de estroncio y denosumab (Anexo 3).

Para cada fármaco de los anteriores (excepto corticoides), se consideró al paciente en prevención primaria si había recibido, en cualquier momento previo al de la fractura, al menos 2 recetas de alguno de los fármacos descritos o, en el caso de haber recibido una única receta, ésta fue emitida dentro de los 180 días previos a la fractura. Se consideró al paciente en prevención posterior a la fractura de cadera si tenía al menos una receta de alguno de los fármacos para la osteoporosis descritos en el año posterior a la fecha de la fractura.

Para analizar qué factores se asocian al inicio de tratamiento con bisfosfonatos tras fractura de cadera en aquellos pacientes que no recibían tratamiento previo, se construyó un modelo de regresión logística, utilizando como variables independientes el año de fractura, la edad del paciente, el sexo, la presencia de diabetes, artritis reumatoide, registro de osteoporosis o alguna contraindicación para uso de bisfosfonatos, así como la exposición previa a corticoides. Para la selección de las variables incluidas finalmente en el modelo se utilizó una estrategia de selección hacia atrás basada en la razón de verosimilitud del modelo. Para el análisis descriptivo se calculó la proporción de pacientes con cada uno de los diagnósticos seleccionados, la proporción de pacientes que recibieron cada uno de los tratamientos estudiados antes y en el año posterior a la fractura, así como la media de edad y de duración del seguimiento previo y posterior a la fractura, con los intervalos de confianza al 95% (IC 95%) correspondientes. Para el contraste de hipótesis sobre diferencias en la proporción de uso de cada uno de los fármacos antes y después de la fractura se utilizó el test de McNemar para datos apareados.

Resultados

Se identificaron 2.763 pacientes mayores de 60 años (81 años de media) que habían presentado una primera fractura de cadera en el periodo de estudio, 2.255 de los cuales eran mujeres (81,6%). La duración media del periodo de registro previo a la fractura fue de 5,8 años. El resto de datos demográficos y comórbidos se describen en la tabla 1.

Un total de 731 pacientes (26,5%; IC 95%: 24,8-28,1%) habían recibido alguno de los fármacos analizados antes de la fractura (Tabla 2). De ellos, 338 pacientes (12,2%; IC 95%: 11,0-13,5%) habían recibido algún tratamiento con bisfosfonatos.

En el año posterior a la fractura de cadera, 1.066 pacientes (38,6%; IC 95%: 36,8-40,4%) recibieron algún tratamiento antiosteoporótico (Tabla 2); de los cuales 564 (20,4%; IC 95%: 18,9-22,0%) recibieron algún bisfosfonato (Figura 1). El aumento de uso de fármacos contra la osteoporosis (p<0,0001) así como el aumento en el uso de algún bisfosfonato (p<0,0001) fueron estadísticamente significativos según el test de McNemar.

Los fármacos más prescritos, tanto antes como después de la fractura, fueron el calcio (23,2% y 32,4%, respectivamente) y la vitamina D (19,6% y 31,0%, respectivamente). Entre los bisfosfonatos, los más frecuentes fueron alendronato (6,6% y 10,4%) y risedronato (5,4% y 8,1%). Destaca, por otra parte, que de los 508 varones del estudio, 11 (2,2%) recibieron alendronato antes de la fractura, y 29 (5,2%) lo tomaron dentro del año posterior a la fractura.

De los 338 pacientes que tomaron bisfosfonatos en algún momento previo a la fractura, 104 (30,8%) no lo tomaron en el año posterior. Por el contrario, de los 2.425 que no los habían tomado previamente, 330 (13,6%) iniciaron un tratamiento de novo con bisfosfonatos en el año posterior a la fractura. Presentaban alguna contraindicación absoluta o relativa para el uso de bisfosfonatos, incluyendo cualquier diagnóstico de gastritis o dispepsia (criterios completos en Anexo 1) un total de 369 pacientes (13,4%; IC 95%: 12,1-14,6%).

De los 642 pacientes que tomaban suplementos de calcio en algún momento antes de la fractura, un 31,2% (200 pacientes) no lo recibieron en el año posterior a la fractura; mientras que de los 2.121 que no lo tomaban, 462 (21,8%) empezaron a recibirlo tras la misma. Obtuvimos porcentajes casi idénticos con los suplementos de vitamina D.

El modelo de regresión logística (Tabla 3) sobre pacientes que no tomaban tratamiento previo a la fractura (n=2.425) mostró que los factores asociados a una mayor probabilidad de iniciar un tratamiento con bisfosfonatos tras la fractura (n=330) fueron: ser mujer (OR=2,44; p<0,0001), tener registrado un diagnóstico previo de osteoporosis (OR=1,61; p=0,009), ser más joven (OR por año de edad=0,96; p<0,0001) y tener alguna contraindicación absoluta o relativa para uso de bisfosfonatos (OR=1,41; p=0,033). No se observó asociación entre el inicio de tratamiento con bisfosfonatos tras fractura y el hecho de tener diabetes, exposición previa a corticoides, antecedentes de artritis reumatoide o el año en el que se produjo la fractura. No se observaron interacciones significativas entre las variables independientes analizadas.

Discusión

La osteoporosis presenta un curso natural con una fase prolongada asintomática. En este periodo de prevención primaria se debe incidir en los factores de riesgo modificables12, mientras que la utilidad de los fármacos es controvertida y, de existir beneficio, es de escasa magnitud13. Por otro lado, existe consenso en no recomendar el cribado poblacional de densidad mineral ósea con densitometría, y esta prueba se reserva en casos de riesgo elevado y para la toma de decisiones terapéuticas relevantes14.

Tras la primera fractura por fragilidad aumenta considerablemente el riesgo de sufrir futuras fracturas15,16. Así, tras una primera fractura vertebral, el riesgo para un nueva fractura vertebral aumenta 4,4 veces, y de fractura de cadera 2,3 veces17. La utilidad de los fármacos en prevención posterior a la fractura (que generalmente se denomina prevención secundaria, pero que en rigor se trataría de prevención terciaria)18 dispone de mejores pruebas para su uso en prevención primaria6,13.

Diversos estudios han analizado la prescripción de fármacos para la osteoporosis después de una fractura de cadera. Algunos evalúan el tratamiento pautado al alta hospitalaria tras la fractura de cadera, con cifras de tratamiento que varían entre el 6%19 y el 19%20. Otros trabajos abordan el tratamiento después de cualquier fractura osteoporótica en el plazo de un año, obteniendo cifras del 15% de tratamiento después del evento21, en otros casos hasta el 24% después de cualquier fractura, con cifras del 44% después de fractura vertebral y 21% después de la fractura de cadera22. En nuestro caso obtenemos cifras algo mayores del 38% de tratamiento antiosteoporótico; si bien nuestros datos incluyen tratamientos iniciados hasta un año después de la fractura y excluyen pacientes con mortalidad precoz (con menos de un año de registro disponible tras la fractura), lo que probablemente limite la comparabilidad con otros estudios.

La mayoría de los pacientes (73,5%) de nuestra muestra no recibieron tratamiento farmacológico contra la osteoporosis previamente a su fractura de cadera. Tras la primera fractura, los médicos iniciaron algún tratamiento de novo en una minoría de pacientes, tanto con bisfosfonatos (13,6%) como con calcio-vitamina D (21,8%). Al comparar la prevalencia de uso previa y posterior a la fractura se constata un incremento en la proporción de pacientes que recibieron algún tratamiento farmacológico (del 26,5% al 38,6%), que fue además estadísticamente significativo (p<0,0001 para el test de McNemar). En un estudio norteamericano23, la probabilidad de recibir tratamiento después de una fractura de cadera disminuyó del 40,2% en 2002 al 20,5% en 2011. Si este incremento es escaso o no, es un tema sujeto a controversia, aunque las Guías6,15,17,24 incluyen a las personas fracturadas como la población diana que mayor beneficio obtiene del tratamiento farmacológico en la práctica clínica habitual.

El mayor consumo de fármacos antirresortivos en nuestro medio se detecta en mujeres a edades relativamente tempranas (66 años de media)25 en las que es menos frecuente la fractura osteoporótica en comparación con el grupo de edad de mujeres mayores, donde las fracturas son más habituales y graves (cadera). Sin embargo, una revisión concluyó que el alendronato sí reduce de forma clínica y estadísticamente significativa las fracturas vertebrales, no vertebrales, de cadera y de muñeca en prevención secundaria; sin encontrar resultados estadísticamente significativos para la prevención primaria, salvo para las fracturas vertebrales13, si bien es un punto controvertido26.

El modelo de regresión logística nos permite analizar los factores relacionados con la decisión de iniciar un tratamiento con bisfosfonatos tras una primera fractura de cadera en pacientes que no lo recibían previamente. Los datos sugieren que los médicos de Atención Primaria utilizan criterios similares a los utilizados en el inicio de tratamiento previo a la fractura y en la prevención primaria. Así, ser mujer, más joven y tener un diagnóstico previo de osteoporosis aumentan la probabilidad de iniciar un tratamiento tras la primera fractura de cadera.

Entre los fármacos que más se han empleado en nuestro análisis, tanto antes como después de la fractura, destacan entre los bisfosfonatos, alendronato y risedronato de manera semejante a otras series27. Por otro lado, son los aconsejados en las guías por eficacia, seguridad y precio10. Los datos del estudio mostraron la existencia de varones en tratamiento con alendronato; si bien alendronato ha demostrado cierta eficacia en mejorar la masa ósea en el género masculino28, su indicación en ficha técnica está restringida a la osteoporosis postmenopáusica29,30. Solo un 15,5% de los pacientes con fractura de cadera tenían incluido el diagnóstico de “osteoporosis”, aunque hubieran recibido tratamiento con antirresortivos, lo que apunta un problema adicional de infra-registro.

Nuestro estudio presenta algunas limitaciones. No discrimina si el tratamiento previo a la fractura era para prevención primaria, puesto que el paciente podría haber tenido una fractura previa por fragilidad, siempre que fuera diferente de la cadera. Tampoco analiza las dosis o duración de los fármacos utilizados, ya que después de la fractura podría haber pacientes tratados durante un período de tiempo corto frente a otros que lo podrán haber hecho durante todo el período del estudio posterior a la fractura de cadera. La prescripción de fármacos posterior a la fractura refleja la preocupación del profesional por el riesgo de nuevas fracturas, lo que le lleva a iniciar el tratamiento orientado a la prevención secundaria; pero no nos informa de su persistencia en el tiempo.

Otra limitación es que, dada la naturaleza del registro del que se obtuvieron los datos, no es posible diferenciar con certeza entre contraindicaciones absolutas y precauciones de uso de bisfosfonatos. La asociación entre la existencia de contraindicación previa a la fractura y el inicio de tratamiento posterior a la fractura (OR=1,41) debe interpretarse dentro de este contexto. Una posible hipótesis sugeriría que los profesionales, ante una precaución de uso, no inician tratamiento preventivo con bisfosfonatos, pero una vez se produce la fractura, reconsideran el balance riesgo-beneficio a favor del tratamiento farmacológico.

Es importante hacer notar que en nuestro estudio solo se incluyeron aquellos pacientes con una supervivencia de al menos un año tras la fractura. Este criterio de selección añade consistencia a nuestros datos y facilita la interpretación de los mismos, pero dificulta la comparación con resultados de otros estudios en los que se haya incluido a pacientes con mortalidad precoz tras la fractura.

Entre las fortalezas del estudio destaca el alto número de fracturas de cadera analizado (n=2.763) y la variedad de fármacos estudiados. El hecho de utilizar la historia clínica como fuente de datos de manera retrospectiva y el incluir tratamientos iniciados hasta un año posterior a la fecha de la fractura, y no solo inmediatamente tras la misma, hace que los resultados sean probablemente un buen reflejo de la práctica clínica real en un contexto de Atención Primaria. Utilizar episodios de fractura de cadera en personas mayores de 60 años como marcador de osteoporosis establecida ofrece las ventajas de que, dada su gravedad, no suele omitirse su registro, y que raras veces tiene un origen diferente a la fragilidad ósea6. Por el contrario, el análisis de otro tipo de fracturas como de muñeca o vertebrales resulta menos específico, pues pueden tener otros orígenes, pasar inadvertidas y el registro ser variable. Un dato a favor de la validez externa del estudio es que la edad media de la fractura en nuestra muestra, 81 años, coincide con otros estudios españoles con metodologías diferentes, repitiéndose también la proporción entre mujeres y hombres 4:14,5.

La mayoría de los pacientes de nuestro estudio no estaban en tratamiento antes de sufrir la fractura de cadera. Tras ella, aumentó modestamente la prescripción de fármacos para la osteoporosis. En la actualidad no existen datos de eficacia de estos fármacos en la prevención de fractura de cadera en pacientes que ya han sufrido una fractura previa de cadera, por lo que sería muy interesante la realización de nuevos estudios para determinar si el tratamiento preventivo tras una primera fractura de cadera es o no efectivo para prevenir nuevas fracturas.

Agradecimientos: Los autores agradecen la inestimable colaboración de los médicos de familia y pediatras de atención primaria que participan en BIFAP cuya contribución a través del registro de calidad de su actividad diaria ha hecho posible la realización de este estudio.

Fuente de financiación: Este trabajo se ha realizado sin financiación externa.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. National Institutes of Health (USA). Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 2001;285:785-95.

2. World Health Organization: Assessment of Fracture Risk and its application to screening for postmenopausal Osteoporosis. Report of WHO Study group (Technical report series 843: 1-129). Geneva Switzerland; 1994.

3. Díaz-Curiel M, García JJ, Carrasco JL, Honorato J, Pérez-Cano R, Rapado A, et al. Prevalencia de osteoporosis determinada por densitometría en la población femenina española. Medicina Clínica (Barcelona) 2001;116:86-8.

4. Serra JA, Garrido G, Vidán M, Marañón E, Brañas F, Ortiz J. Epidemiología de la fractura de cadera en ancianos en España. Ann Med Intern (Madrid) 2002;19:389-95.

5. Herrera A, Martínez AA, Ferrández L, Gil E, Moreno A. Epidemiology of osteoporotic hip fractures in Spain. Int Orthop 2006;30:11-4.

6. National Institute for Health and Care Excellence. Alendronate, etidronate, risedronate, raloxifene, strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women (amended) (TA161). NICE, 2010 http://www.nice.org.uk/guidance/ta161.

7. Shea B, Wells G, Cranney A, Zytaruk N, Robinson V, Griffith L, et al. Osteoporosis Methodology Group and The Osteoporosis Research Advisory Group. Meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis. VII. Meta-analysis of calcium supplementation for the prevention of postmenopausal osteoporosis. Endocr Rev 2002;23:552-9.

8. Papadimitropoulos E, Wells G, Shea B, Gillespie W, Weaver B, Zytaruk N, et al. Osteoporosis Methodology Group and The Osteoporosis Research Advisory Group. Meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis. VIII: Meta-analysis of the efficacy of vitamin D treatment in preventing osteoporosis in postmenopausal women. Endocr Rev 2002;23:560-9.

9. Moyer VA. U.S. Preventive Services Task Force. Vitamin D and calcium supplementation to prevent fractures in adults: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2013;158:691-6.

10. Salvador-Rosa A, Moreno-Pérez JC, Sonego D, García-Rodríguez LA, de Abajo-Iglesias FJ. El Proyecto BIFAP: Base de datos para la Investigación Farmacoepidemiológica en Atención Primaria. Aten Primaria 2002;30:655-61.

11. Lamberts H, Wood M (Eds.). Clasificación Internacional de la Atención Primaria (CIAP). Barcelona: Masson/SG; 1990.

12. National Clinical Guideline Centre (UK). Osteoporosis: Fragility Fracture Risk: Osteoporosis: Assessing the risk of fragility fracture. London: Royal College of Physicians (UK); 2012.

13. Wells GA, Cranney A, Peterson J, Boucher M, Shea B, Robinson V, et al. Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2008;(1):CD001155.

14. Malabanan AO, Rosen HN, Vokes TJ, Deal CL, Alele JD, Olenginski TP, et al. Indications of DXA in women younger than 65 yr and men younger than 70 yr: The 2013 Official Positions. J Clin Densitom 2013;16:467-71.

15. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Osteoporosis y Prevención de Fracturas por Fragilidad. Guía de Práctica Clínica sobre Osteoporosis y Prevención de Fracturas por Fragilidad. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Agència d´Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña (AATRM). Madrid, 2010.

16. Akesson K, Marsh D, Mitchell PJ, McLellan AR, Stenmark J, Pierroz DD, et al. IOF Fracture Working Group. Capture the Fracture: a Best Practice Framework and global campaign to break the fragility fracture cycle. Osteoporos Int 2013;24:2135-52.

17. Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid. Madrid: Consejería de Sanidad; 2007.

18. Martínez-González MA, Guillén-García F, Delgado-Rodríguez M. Conceptos en Salud Pública. En: Martínez-González MA (Ed). Conceptos de Salud Pública y Estrategias Preventivas. Un manual para Ciencias de la Salud. Barcelona: Elsevier; 2013:9-13.

19. Rabenda V, Vanoverloop J, Fabri V, Mertens R, Sumkay F, Vannecke C, et al. Low incidence of anti-osteoporosis treatment after hip fracture. J Bone Joint Surg Am 2008;90:2142-8.

20. Andrade SE, Majumdar SR, Chan KA, Buist DS, Go AS, Goodman M, et al. Low frequency of treatment of osteoporosis among postmenopausal women following a fracture. Arch Intern Med 2003;163:2052-7.

21. Ensrud KE, Schousboe JT. Clinical practice. Vertebral fractures. N Engl J Med 2011;364:1634-42.

22 Panneman MJ, Lips P, Sen SS, Herings RM. Undertreatment with anti-osteoporotic drugs after hospitalization for fracture. Osteoporos Int 2004;15:120-4.

23. Solomon DH, Johnston SS, Boytsov NN, McMorrow D, Lane JM, Krohn KD. Osteoporosis medication use after hip fracture in U.S. patients between 2002 and 2011. J Bone Miner Res 2014;29:1929-37.

24. Guías de actuación. Osteoporosis Manejo: prevención, diagnóstico y tratamiento. 1ª Edición. Barcelona: Semfyc Ediciones, 2014.

25. De Felipe R, Cáceres C, Cimas M, Dávila G, Fernández S, Ruiz T. Características clínicas de los pacientes con tratamiento para la osteoporosis en un centro de Atención Primaria: ¿a quién tratamos en nuestras consultas? Aten Primaria 2010;42:559-63.

26. Erviti J, Alonso A, Oliva B, Gorricho J, López A, Timoner J, et al. Oral bisphosphonates are associated with increased risk of subtrochanteric and diaphyseal fractures in elderly women: a nested case-control study. BMJ Open 2013 30;3(1).

27. Carbonell-Abella C, Guañabens-Gay N, Regadera-Anechina L, Marín-Rives JA, Taverna-Llauradó E, Ayechu-Redín MP. Análisis del cumplimiento terapéutico en mujeres con osteoporosis. Reumatol Clin 2011;7:299-304.

28. Orwoll E, Ettinger M, Weiss S, Miller P, Kendler D, Graham J, et al. Alendronate for the treatment of osteoporosis in men. N Engl J Med 2000;343:604-10.

29. Centro de Información online de Medicamentos CIMA. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica del Alendronato. Disponible en http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/69193/FT_69193.pdf [Consultada el 4/04/2015].

30. León-Vázquez F, Herrero-Hernández S, Cuerpo-Triguero C, Andrés-Prado MJ,Cabello-Ballesteros L. Prescripción de ácidos alendrónico y risedrónico en varones: uso fuera de la ficha técnica en un área de salud. Reumatol Clin 2015;11:64-7.