( PDF ) Rev Osteoporos Metab Miner. 2017; 9 (1) suplemento: 24-27

DOI: http://dx.doi.org/10.4321/S1889-836X2017000200005

Cancelo Hidalgo MJ
Hospital Universitario de Guadalajara – Universidad de Alcalá (España)

 

Introducción
Cada vez es mayor el interés sobre el conocimiento de las acciones de la vitamina D, tanto aquellas que se consideran “clásicas” o bien establecidas, como son las relacionadas con el metabolismo óseo, así como aquellas “no clásicas” o emergentes, puestas de manifiesto en diferentes etapas de la vida de la mujer. En esta revisión, haremos referencia especialmente a estas últimas, reconociendo la limitación de información de calidad que todavía hay en alguna de ellas.

 

Infancia y adolescencia
No cabe duda de que la nutrición de niños y adolescentes es una de las grandes preocupaciones sanitarias en los países desarrollados. En relación a la vitamina D, se han comunicado altas prevalencias de deficiencia entre niños en edad escolar y adolescentes, encontrando en algunas series que el 40% de los adolescentes tienen valores por debajo de 25 ng/ml, siendo más frecuentes los valores bajos entre las chicas, resultando por tanto necesaria la adecuada nutrición o la suplementación en caso de deficiencia o de insuficiencia [1].
Niños y adolescentes requieren adecuados niveles de vitamina D para realizar una correcta mineralización y crecimiento óseo. Cuando los niveles de vitamina D son bajos, hay una reducción en la absorción intestinal de calcio y fosfato y se incrementa la resorción ósea, pudiendo llegar a producirse alteraciones de la integridad y fortaleza del hueso como ocurre en el raquitismo, problema que está aumentando su prevalencia en países como Reino Unido [2].
Pero también en zonas soleadas se ha puesto de manifiesto esta necesidad y especialmente entre las adolescentes de piel oscura y obesas. Por el contrario, las adolescentes con niveles séricos de vitamina D más altos, tienen más actividad física, mejor salud cardiovascular y algo de gran importancia en esta época, menos ánimo depresivo [3].
Los niveles séricos de 25-OH-D se relacionan directamente con la densidad mineral ósea, siendo la mayor ganancia ósea cuando estos se sitúan en 40 ng/ml o más [4].
En niños, la dosis diaria recomendada se estima en 600 UI.
Un metaanálisis de 6 ensayos clínicos sugiere que no hay información suficiente que avale la recomendación de realizar una suplementación en niños y adolescentes con niveles séricos de vitamina D normales, ya que no se ha documentado beneficios específicos. Sin embargo, la suplementación en niños y adolescentes con niveles séricos deficientes produce significativos incrementos en el nivel de 25-OH-D y ello tendría implicaciones clínicas como es la mejora en el contenido mineral óseo, especialmente en columna lumbar [5].
No está recomendado realizar un cribado universal en la población infantil y adolescente, pero si lo estaría en grupos de alto riesgo de deficiencia como casos de malabsorción, bypass gástrico, enfermedad hepática, síndrome nefrótico o tratamientos con fármacos que afecten el metabolismo de la vitamina D.

 

Época fértil 
Durante la época fértil de la mujer, diversas situaciones de alta prevalencia en el ámbito de la ginecología, guardan algún tipo de relación con los niveles séricos de vitamina D.

 

Anticonceptivos hormonales
Se ha comunicado una diferente respuesta frente a la suplementación de vitamina D entre las usuarias de anticoncepción hormonal, en comparación con las no usuarias, teniendo las primeras unos niveles basales superiores y alcanzando una mejor respuesta al final del mismo, en comparación con las no usuarias [6].
Estudios previos han señalado que, en condiciones basales, los niveles de 25-OH-D son un 20% superiores en usuarias de anticoncepción hormonal combinada en comparación con no usuarias de este método. Se ha sugerido que este efecto se debe al incremento de síntesis de la proteína transportadora de la vitamina D (vitamin D binding protein, DBP), y la modificación en el metabolismo hepático de la vitamina D. Todo ello tiene una implicación clínica y es que cuando se determinen los niveles séricos de 25-OH-D, debe tenerse en cuenta, si la mujer está tomando o ha tomado recientemente anticonceptivos hormonales combinados ya que, en este caso, pueden encontrarse más elevados.

 

Reproducción
Se ha estudiado la relación de la vitamina D con la capacidad reproductiva y con el éxito de las técnicas de reproducción asistida y en concreto con la fecundación in vitro (FIV).
Se ha comprobado como las mujeres con embarazos normales tienen niveles séricos de vitamina D más altos que aquellas que finalizan en aborto espontaneo temprano [7]. La investigación de las correlaciones entre niveles séricos y niveles en liquido folicular, o si la vitamina D influiría en el ovulo o en el embrión, han llegado a la conclusión de que el efecto beneficioso descrito, se establece a través de la acción en el tejido endometrial [8].
Las mujeres que tienen niveles séricos elevados de 25-OH-D, tienen cuatro veces mayor probabilidad de tener éxito en la técnica de FIV en comparación con las que tienen niveles bajos [9].
Es por ello que en los estudios de reproducción y especialmente cuando se aplican técnicas de reproducción asistida, se considera adecuado evaluar los niveles séricos de vitamina D y teniendo en cuenta la alta seguridad de la medida, suplementar o tratar la deficiencia en caso necesario.

 

Síndrome de ovarios poliquísticos
Afecta entre el 5-10% de las mujeres en edad reproductiva. Se ha documentado una significativa asociación entre este síndrome y deficiencia de vitamina D indicándose en algunas series que entre mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos (SOP), el 73% se encuentran con niveles <30 ng/ml [10].
En un metaanálisis de 30 EC, se analiza la relación de los niveles séricos de vitamina D con las alteraciones metabólicas y endocrinas de la mujer con SOP, determinando los efectos de la suplementación con vitamina D. Los resultados señalan que la deficiencia de vitamina D es común entre las mujeres con SOP y puede estar asociada con trastornos endocrinos y metabólicos propios del SOP. Las mujeres con niveles más bajos de vitamina D tenían con mayor frecuencia alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos, aumento de la glucosa en ayunas y mayor resistencia a la insulina que las mujeres con valores normales. Sin embargo, no se encontró que la suplementación con vitamina D corrigiera estas alteraciones [11].

 

Embarazo 
Existe en la actualidad un notable interés por el conocimiento del efecto de la vitamina D en diversos aspectos relacionados con el desarrollo fetal y el resultado final de la gestación.
Durante el embarazo, el intestino materno aumenta la capacidad de absorción de calcio, lo que permite que incluso, en situaciones de deficiencia de aporte de calcio o de vitamina D, los niveles fetales sean adecuados para permitir el desarrollo esquelético fetal. Sin embargo, cuando el aporte materno se interrumpe tras el parto, el recién nacido puede desarrollar hipocalcemia.
Se considera que la deficiencia de vitamina D es tres veces más frecuente en invierno y primavera que en verano y otoño y esto guarda relación por la época en la que ocurre el embarazo. Un estudio realizado en Alemania en mujeres embarazadas indica que los niveles de 25-OH-D en invierno, se encuentran por debajo de 50 ng/ml en el 98% de las madres y en el 94% de los análisis en sangre de cordón, lo que indica la necesidad de mejorar los niveles séricos en esta población, especialmente en invierno. Es por ello que los autores sugieren que como muchas embarazadas planean el embarazo y toman suplementos de micronutrientes prenatales, estos deberían aportar 800 UI/día de vitamina D, especialmente en invierno [12].
También se han identificado diferencias raciales en cuanto a los niveles séricos de vitamina D en la gestación y así en un estudio de población de mujeres reclutadas a las 27 semanas de embarazo y habitantes en Londres, se encontró niveles <25 ng/ml entre las asiáticas de un 47%, 64% en las de países del Este, 58% en las de raza negra y 13% en las caucásicas [13].
Otro factor relevante a considerar en la gestante, es la obesidad habiendo descrito que en aquellas mujeres con IMC ≥30, el 61% tenían deficiencia de vitamina D, en comparación con aquellas con IMC de 25 o menos, donde la deficiencia apareció en el 36% [14]. Una cuestión relevante es la implicación clínica que para la salud de la madre o el feto tendría la deficiencia de vitamina D. Se han postulado diversas acciones:

– Preeclampsia
El análisis de los estudios realizados con este objetivo señala resultados contradictorios ya algunos encuentran una relación directa entre los niveles de vitamina D séricos y la presencia de hipertensión arterial o preeclampsia, mientras que otros no.
Se ha señalado que las madres con niveles séricos inferiores a 50 ng/ml tienen cinco veces más riesgo de preeclampsia severa [15]. En un estudio, las mujeres que desarrollaron preeclampsia severa antes de la 34 semanas tenían niveles séricos de vitamina D inferiores al grupo control. Bajos niveles en la primera mitad de la gestación se relacionaron con aumento de riesgo de preeclampsia y doble de riesgo en los neonatos de tener deficiencia <37,5 ng/m [16]. También se ha señalado que en casos de inicio precoz de la preeclampsia severa e hijos pequeños para la edad gestacional (PEG) tenían niveles de vitamina D significativamente más bajos que aquellas con preeclampsia severa de inicio precoz, pero sin PEG [17].
Sin embargo, otros estudios no han podido demostrar estas asociaciones, aunque finalmente, dos metaanálisis han concluido que la insuficiencia de vitamina D se asocia con preeclampsia y neonatos con bajo peso para la edad gestacional [18,19].
La deficiencia de vitamina D se ha relacionado con bajo peso al nacimiento [20]. Un estudio australiano, señala que los hijos nacidos de madres con deficiencia de vitamina D tenían un peso medio inferior en 200 gr respecto a los hijos de madres con niveles séricos normales [21].
El análisis de la asociación con el riesgo de desarrollar diabetes durante la gestación, muestra resultados controvertidos ya que se ha mostrado una asociación positiva en varios estudios de cohortes [22,23], y en otros no se ha demostrado, aunque se señalan factores de confusión relevantes como el peso antes de la gestación o la etnia [24].
Un metaanálisis de 31 EC ha demostrado que la insuficiencia de vitamina D se asocia con más alto riesgo de desarrollar diabetes gestacional [25].
Respecto a los resultados perinatales, se ha comunicado que la deficiencia de vitamina D se asocia con un riesgo cuatro veces mayor de que el parto finalice en cesárea respecto a los controles [26] y a mayor presencia de vaginosis bacteriana en las gestantes [27].
Por todo ello, un debate en desarrollo en estos momentos es la conveniencia o no de realizar un cribado y/o suplementar de manera universal a todas las gestantes con el fin de mejorar los resultados maternos e infantiles.
Si hay mayor acuerdo en la identificación de las gestantes de mayor riesgo (obesas, de piel oscura, vestimenta total, movilidad limitada) y plantear estrategias de suplementación, al menos en ellas.
Por otra parte, la suplementación ha demostrado ser segura en el embarazo.
Algunos organismos recomiendan la información a la gestante y la suplementación a embarazadas y lactantes con 400 UI/día, especialmente en las mujeres de mayor riesgo, estableciéndose tres niveles de recomendación aunque no está totalmente establecida la dosis optima de vitamina D en el embarazo [28] (Tabla 1).


El tratamiento de las mujeres con deficiencia de vitamina D y la suplementación con vitamina D es seguro durante la gestación y puede representar beneficios a corto y largo plazo.
Una cuestión que se ha planteado respecto a la suplementación o tratamiento es si la dosis administrada, se sumaría a la ingerida por la dieta y esto pudiera llevar a sobrepasar los límites seguros. En este sentido, el análisis de la media de ingesta con la dieta de una gestante, se estima en unos 1,8 µg (72 IU) de vitamina D por día, lo que queda lejos de una posible toxicidad.
Una revisión de la Cochrane del año 2016 concluye que las embarazadas que reciben suplementos de vitamina D a una dosis única o continua tienen un aumento en la 25-OH-D sérica al término y una posible reducción del riesgo de preeclampsia, bajo peso al nacer y parto prematuro. Sin embargo, cuando se combinan la vitamina D y el calcio aumenta el riesgo de parto prematuro. La importancia clínica del aumento de las concentraciones de 25-OH-D sérica todavía no está clara. Debido a lo anterior, estos resultados se deben interpretar con cautela. Un dato relevante es que ningun estudio de los analizados comunicó efectos adversos [29].
En estos momentos se está trabajando en la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) para establecer unas recomendaciones adecuadas a las características de las gestantes de nuestro medio.

 

Postmenopausia
En la postmenopausia, el déficit de la producción de estrógenos es el principal factor fisiopatológico de la osteoporosis donde la vitamina D tiene un relevante papel. La disminución de la ingesta, absorción y síntesis de vitamina D que ocurre con el envejecimiento se asocian con reducción de los niveles plasmáticos de calcio y un consiguiente hiperpartiroidismo secundario que junto con la disminución de estrógenos, conducen a un aumento de resorción y disminución de masa ósea, factores determinantes de aumento de riesgo de fracturas.
Este apartado se desarrolla con detalle en otro capítulo de esta misma revisión.

 

Otras consideraciones

 

Presión arterial
Se ha identificado valores menores de presión arterial en las mujeres con suplementos de vitamina D. La exposición solar es la mayor fuente de formación de vitamina D y se ha relacionado menores cifras de TA con la exposición solar [30].
En un estudio de intervención en 148 mujeres mayores con deficiencia de vitamina D, la suplementación con 800 UI de vitamina D y 1200 mg de calcio mostro una reducción del 9% en la TA sistólica en comparación con las suplementadas solo con calcio [31].

 

Procesos oncológicos
En base a estudios epidemiológicos que han comunicado una diferente prevalencia de cáncer entre países con diferentes latitudes y por tanto exposición a radiaciones ultravioletas, se ha planteado la hipótesis del papel preventivo que podría tener la vitamina D al menos en algunos tipos de cáncer de alta prevalencia en la mujer como colon y mama. Se ha comunicado una reducción del riesgo de padecer un cáncer del 50% cuando la concentración sérica de vitamina D es superior a 32 ng/ml [32]. En concreto se ha publicado esta asociación beneficiosa en relación con el cáncer de mama [33]. Estudios in vitro en líneas celulares de cáncer de mama han puesto de manifiesto mecanismos de acción de la vitamina D por los cuales se modifica el crecimiento celular de las líneas tumorales, aumentando la apoptosis celular y disminuyendo la angiogénesis.
En mujeres con cáncer de mama, recientemente se ha publicado la relación de los niveles séricos de vitamina D con el pronóstico del tumor, encontrando los más bajos niveles de vitamina D en mujeres con tumores avanzados, y en premenopáusicas con tumores triple negativo. Los niveles de vitamina D guardan relación además con la progresión del tumor, recidivas y muerte por esta causa [34].
Aunque no existen recomendaciones concretas sobre estos aspectos, y ante la seguridad de la suplementación en caso necesario, sí resulta razonable el planteamiento de la necesidad de alcanzar las dosis diarias recomendadas para alcanzar unos adecuados niveles séricos de vitamina D.
En general, se recomiendan dosis diarias de 600-800 UI/día para conseguir unos niveles séricos de 25-OH-D >30ng/ml. Podrá administrarse en pautas diarias, semanales, mensuales o anuales.

 

Resumen
La evidencia aporta informaciones del papel relevante que tiene la vitamina D en diversas áreas de la salud de la mujer. Sabiendo que la prevalencia de niveles insuficientes o claramente deficientes es alta en cualquiera de las etapas de la vida, incluido el embarazo, parece razonable estar atentos a la identificación de aquellas mujeres que pueden beneficiarse de una suplementación o tratamiento para alcanzar unos adecuados niveles.

Conflicto de intereses: La autora declara no tener ningún conflicto de intereses.

 

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