( PDF ) Rev Osteoporos Metab Miner. 2018; 10 (1) Suplemento: 5-8 
DOI: 10.4321/S1889-836X2018000200002

Martínez-Laguna D1,2,3
1 Atenció Primària Barcelona Ciutat – Institut Català de la Salut – Barcelona (España)
2 Grupo de Investigación GREMPAL – IDIAP Jordi Gol – Universitat Autònoma de Barcelona (España)
3 CIBER Fragilidad y Envejecimiento Saludable (CIBERFES) – Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) (España)

 

Introducción
La osteoporosis es una enfermedad metabólica ósea caracterizada por una baja masa ósea y un deterioro de la microestructura del tejido óseo que conduce a un aumento de la fragilidad del hueso y en consecuencia a un aumento del riesgo de fractura1. Su incidencia real es difícil de calcular ya que se trata de un proceso silente hasta la aparición de la fractura. Es una de las enfermedades osteoarticulares más prevalentes en las consultas de Atención Primaria. Desde que en el año 1994 la Organización Mundial de la Salud definiera los valores densitométricos de la osteoporosis, éstos han sido ampliamente utilizados para identificar a la población susceptible de padecer una fractura por fragilidad2. Actualmente no se recomiendan las estrategias de cribado poblacional3 para identificar a los pacientes con osteoporosis, sino que se preconiza la búsqueda oportunista en aquellos sujetos con alto riesgo de fractura4. Además, en los últimos años se ha cuestionado el papel de la valoración exclusiva de la masa ósea para estimar el riesgo de fractura en los pacientes. Pero la identificación de estos pacientes en riesgo frente a los cuales dirigir las opciones diagnósticas y terapéuticas necesarias es una de las tareas más difíciles y controvertidas.

 

Factores de riesgo de fractura
Uno de los primeros pasos es conocer cuáles son los factores de riesgo asociados a la aparición de fracturas. Clásicamente se dividen en5:
– Mayores: aquellos que presentan un riesgo relativo dos veces o más superior a la población sin el factor de riesgo. Podemos distinguir:
1. Edad >65 años. Con la edad aumenta el riesgo de fracturas, independientemente de otros factores de riesgo. Por cada década el riesgo de fractura se multiplica por 1,5-2 veces.
2. Antecedente personal de fractura por fragilidad.
3. Antecedente familiar de fractura de cadera, en particular en los padres.
4. Índice de masa corporal inferior a 19 Kg/m2 o si se produce una pérdida de peso superior al 10% del peso de adulto.
5. Uso de glucocorticoides orales (dosis de 5 mg o más de prednisona, o equivalente, durante tres o más meses).
6. Fallo ovárico primario sin tratar o hipogonadismo en el hombre.
7. Caídas frecuentes (dos o más caídas al año).
8. Otras enfermedades como el hiperparatiroidismo, trastornos de la conducta alimentaria, la malnutrición crónica y los trastornos de malabsorción.
– Menores: aquellos que presentan un riesgo relativo entre una y dos veces superior a la población sin el factor de riesgo. Entre ellos se encuentran5:
1. Sexo femenino.
2. Tabaquismo.
3. Consumo de alcohol de 3 o más unidades básicas al día se asocian a un mayor riesgo de fractura.
4. Menopausia precoz (antes de los 40 años).
5. Artritis reumatoide.
6. Diabetes tipo 1 se asocia a un descenso de la masa ósea y a un mayor riesgo de fracturas de cualquier localización.
7. Hipertiroidismo no corregido.
Además de estos factores clásicos, la lista de enfermedades (hepatopatía crónica, insuficiencia renal crónica, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, etc.) y de fármacos (inhibidores de la aromatasa, inhibidores de la bomba de protones y anticonvulsivantes, entre otros) asociados a un incremento en el riesgo de fracturas osteoporóticas ha aumentado en los últimos años.

 

Valoración del riesgo de fractura
Diferentes estudios realizados en Atención Primaria remarcan que en un elevado porcentaje de las historias clínicas no se registran correctamente los factores de riesgo6, y cuando éstos se registran no se tienen en cuenta a la hora de solicitar una densitometría7.
La valoración del riesgo la podemos realizar mediante una valoración cualitativa (en función del número de factores de riesgo presentes) o cuantitativa (mediante el uso de escalas del riesgo de fracturas).
La guía del Sistema Nacional de Salud del 20105 recomienda realizar una valoración cualitativa y, ante la presencia de dos o más factores de riesgo mayor, realizar un estudio de la masa ósea.
Diferentes guías de práctica clínica nacionales e internacionales consideran que la presencia de una fractura vertebral o de cadera previa, o la presencia de dos o más fracturas de otras localizaciones son indicadores de un elevado riesgo de fractura y, en consecuencia, son pacientes que deben ser tratados8-10.
En caso de optar por realizar una valoración cuantitativa disponemos de diferentes escalas: Index Fracture11, Garvan12,13, QFracture©14 y FRAX©15.
En una encuesta realizada a médicos de Atención Primaria en Canarias más del 75% de los médicos encuestados contestaron realizar una valoración cualitativa, en función de la presencia de factores de riesgo, mientras que un 28,6% utilizaban escalas de riesgo de forma habitual16.

 

Utilización de las escalas de riesgo
FRAX© es la escala de mayor aplicabilidad. Nos permite estimar el riesgo absoluto de fractura a los 10 años mediante una valoración rápida y sencilla de unos pocos factores de riesgo. Permite realizar el cálculo con o sin valor de la masa ósea. Uno de los principales inconvenientes es que muchas variables son dicotómicas, de tal forma que no considera, por ejemplo, el número total y localización de fracturas previas o la dosis acumulada total de corticoides. Estudios realizados en cohortes de pacientes españoles observan que la herramienta FRAX© infraestima el riesgo de fracturas, sobre todo para las fracturas principales17,18.
Se han publicado dos calibraciones de la herramienta FRAX© para población española (Figura 1). La primera de ellas19 propone como bajo riesgo un riesgo de fracturas principales inferior a 3,6% y como riesgo alto >10%. La sensibilidad del umbral del 3,6% para el diagnóstico de osteoporosis fue del 51%, la especificidad del 68%, el valor predictivo positivo del 20% y el valor predictivo negativo del 90%. La otra calibración proviene de la cohorte FRIDEX20. Considera bajo riesgo un riesgo de fracturas principales inferior a 5% y alto riesgo si >7,5%. Para estos puntos de corte la sensibilidad es del 40,8%, la especificidad del 92,3%, el valor predictivo positivo del 25,3% y el valor predictivo negativo del 96%. Su capacidad discriminativa es similar a la valoración exclusiva del valor de la masa ósea, en particular para fractura de fémur21. Estos puntos de corte han sido validados en una cohorte externa22, si bien el bajo número de fracturas observadas y el hecho de que no se disponga de datos sobre qué sucede en los pacientes de riesgo intermedio hace necesario nuevos estudios.

Un reciente trabajo realizado en 361 pacientes observó que la capacidad predictiva de ambos puntos de corte era similar a la valoración cualitativa (presencia de 2 o más factores de riesgo mayor), observándose unos mejores valores para el punto de corte >3,5% que para el punto de corte ≥5%, a la hora de identificar a los pacientes de alto riesgo frente a los cuales solicitar densitometría23.
Si bien a nivel internacional diferentes guías de práctica clínica recomiendan la valoración del riesgo de fracturas utilizando FRAX©8, a nivel nacional son pocas las guías de práctica clínica que recomiendan su utilización a la hora de decidir sobre qué pacientes dirigir las estrategias diagnósticas y terapéuticas, siendo lo habitual la no recomendación de la versión española de FRAX©24.
La escala Garvan sólo considera un número bajo de variables (edad, sexo, peso, número fracturas previas, número de caídas previas y densidad mineral ósea de forma opcional). Se ha validado para una muestra de 121 pacientes españoles; un punto de corte >18,5% presentaba una sensibilidad y especificidad de 67%25. Son necesarios nuevos estudios que permitan corroborar la capacidad predictiva de este punto de corte para población española.
QFracture© es una escala realizada a partir de base de datos de médicos de Atención Primaria del Reino Unido. Para su cálculo son necesarios 25 variables, entre ellas las caídas previas (predictor muy importante de fracturas) y nuevos factores de riesgo emergentes. No se dispone de ningún trabajo publicado que valide esta escala para población española.

 

Conclusión
La osteoporosis es pues un motivo de consulta altamente prevalente en las consultas de Atención Primaria. Es necesario realizar una identificación y valoración de aquellos pacientes que presenten un riesgo elevado de fractura mediante la presencia de factores de riesgo. Si bien disponemos de diferentes escalas que nos aportan información sobre el riesgo absoluto de fracturas no es recomendable el uso de las mismas para población española por las limitaciones anteriormente comentadas. Sería quizás más interesante disponer de una escala propia que permitiera estimar el riesgo absoluto para población española.
Conflicto de intereses: El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.

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