( PDF ) Rev Osteoporos Metab Miner. 2018; 10 (1) Suplemento: 13-17
DOI: 10.4321/S1889-836X2018000200004

Sosa Henríquez M1,2, Gómez de Tejada Romero MJ1,3
1 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria – Instituto Universitario de Investigaciones Biomédicas y Sanitarias (IUIBM) – Grupo de investigación en osteoporosis y metabolismo mineral – Las Palmas de Gran Canaria (España)
2 Hospital Universitario Insular – Unidad Metabólica Ósea – Las Palmas de Gran Canaria (España)
3 Universidad de Sevilla – Departamento de Medicina – Sevilla (España)

 

Introducción
Las fracturas por fragilidad constituyen la única complicación clínica de la osteoporosis1-3. Por lo tanto, el tratamiento debe ir dirigido a tratar de evitar la aparición de las fracturas, pues las mismas se asocian a un aumento de la morbilidad y de la mortalidad4,5. En este sentido, la presencia de fracturas por fragilidad es un motivo de alarma y de necesidad de instaurar un tratamiento lo más precozmente posible. Es erróneo pensar que al encontrarnos con un paciente fracturado hemos llegado tarde y que no es coste-beneficio iniciar un tratamiento, pues, por una parte, el haber sufrido una fractura por fragilidad es un factor de riesgo para sufrir una nueva fractura y por otra, la instauración del tratamiento para la osteoporosis no solo reduce el riesgo de nuevas fracturas, sino que además disminuye la mortalidad de los pacientes que las han sufrido5,6.

 

La pirámide del tratamiento de la osteoporosis
En la figura 1 se muestra la “pirámide del tratamiento de la osteoporosis”7. En la misma se observa que el tratamiento debe comenzar indicándose una serie de medidas generales no farmacológicas, las cuales se resumen en la tabla 1, medidas que se han mostrado eficaces en la reducción del riesgo de aparición de fracturas por fragilidad8,9. Desde el momento en que se establezca el diagnóstico de osteoporosis, a los pacientes fumadores debe aconsejárseles que dejen de fumar, y a todos que realicen ejercicio físico de carga, de acuerdo con su estado físico, siendo el caminar el más sencillo y el primero que debe indicarse8,10, recomendándose hacerlo durante 1 hora al día, que puede fraccionarse. Los pacientes que tengan un estado físico apropiado y les guste pueden bailar o practicar actividades en un gimnasio, como Tai-Chi11 o Pilates12. Deben evitarse los ejercicios con pesas, especialmente los de flexión de la columna por el riesgo de producir una fractura vertebral.

 

Los pacientes deben consumir una dieta equilibrada, sana, en la que deben estar presentes los lácteos12. Dependiendo del peso y de su metabolismo lipídico, los lácteos pueden tomarse desnatados o enteros, pues la cantidad de calcio es la misma, difiriendo sólo en la de grasa. Es un error restringir o eliminar los lácteos de la dieta, pues conduce al desarrollo de un balance negativo en el metabolismo del calcio y a la producción de un hiperparatiroidismo secundario, que empeora la osteoporosis12. Antes de iniciar el tratamiento con fármacos para la osteoporosis es aconsejable que los pacientes visiten a su odontólogo para que revise su boca y resuelva cualquier patología que pueda requerir una posterior manipulación quirúrgica: extracciones, desvitalizaciones, implantes, etc. De esta manera, eliminamos uno de los factores de riesgo más importantes en la aparición de la osteonecrosis de maxilares (ONM)13,14.
La mayor parte de las fracturas por fragilidad se producen como consecuencia de una caída y, por ello, es aconsejable obtener en el momento de la historia clínica datos sobre si los pacientes están sufriendo caídas de repetición y tratar de averiguar las posibles causas que las producen15, para actuar en ellas en la medida de lo posible. En este sentido debe tenerse en cuenta que la mayor parte de las caídas se suelen producir dentro de casa y, en ella, en el cuarto de baño. Debe también vigilarse la polifarmacia, tan frecuente entre los ancianos y que, en ocasiones, puede condicionar un aumento del riesgo de caídas16.

 

¿Es necesario administrar calcio y vitamina D?
Sí, por varias razones. En primer lugar y la más importante, porque todos los estudios de referencia realizados para establecer la reducción del riesgo de fracturas por fragilidad se han efectuado administrando a los pacientes un suplemento de calcio y vitamina D7. Si queremos obtener los mismos resultados por los que el fármaco fue aprobado para su uso en los pacientes, deberíamos, en lo posible, tratar de reproducir las mismas condiciones clínicas del estudio. Segundo, la mayor parte de los pacientes afectos de osteoporosis y fracturas por fragilidad tienen hipovitaminosis D y no ingieren las cantidades recomendadas de calcio por consenso17. Por último, aunque es motivo de controversia, la suplementación de calcio y vitamina D podría tener por sí misma un cierto efecto beneficioso en la reducción del riesgo de aparición de nuevas fracturas, sobre todo de cadera y en los paciente con hipovitaminosis previa14-17, sin olvidar que los suplementos de vitamina D se han demostrado eficaces en la reducción del riesgo de caídas15,16. Por todo ello, es aconsejable la administración de 1.000 UI/día de vitamina D3 y de 600 mg/día de calcio a todos los pacientes en tratamiento para la osteoporosis18-20.

 

¿Qué fármaco elegir? ¿Son todos iguales?
Debe escogerse el fármaco acorde a las circunstancias de cada paciente, una vez que hayamos realizado la valoración clínica completa y llegado al diagnóstico de osteoporosis1,7,21,22. En principio, deberíamos utilizar un fármaco que reduzca el riesgo de sufrir cualquier fractura: vertebral, no vertebral y de cadera, pero en estos momentos en el vademécum de nuestro país disponemos de solo 4 fármacos que cumplen con este requisito: alendronato, risedronato, zoledronato, y denosumab7,22. El ranelato de estroncio ha sido recientemente retirado del mercado al igual que la calcitonina y los demás fármacos disponibles: otros bifosfonatos (etidronato, pamidronato e ibandronato), los moduladores selectivos de los receptores estrogénico (SERMs) y las dos parathormonas (teriparatida y PTH intacta), no reducen el riesgo de fractura de fémur (Tabla 2).

Como se ha indicado en otro artículo de esta monografía, existe acuerdo en prácticamente todas las guías terapéuticas tanto nacionales como internacionales en considerar al alendronato y al risedronato como los fármacos de elección en primer lugar en el tratamiento de la osteoporosis7, 22-26.
Aunque reduce el riesgo de todas las fracturas por fragilidad, el zoledronato se administra por vía i.v. y su utilización se reserva al ámbito hospitalario, por lo que se considera un fármaco de segunda elección7,22. El denosumab también debe administrarse por inyección, en este caso subcutánea, y también está considerado como fármaco de segunda elección22,26.
La teriparatida y, dentro de los SERMs, el bazedoxifeno son fármacos a tener en cuenta en determinadas circunstancias. Así, en el caso de que el paciente presente fracturas vertebrales en el momento del diagnóstico o bien que tenga valores muy bajos de densidad mineral ósea, podría comenzarse el tratamiento con teriparatida durante dos años, que es lo permitido por las autoridades sanitarias26. Una vez acabado el mismo, debe continuarse con otro fármaco, pues se ha observado que tras la suspensión de la teriparatida, aunque existe un cierto efecto residual28, la adición de un bifosfonato prolongaba el efecto beneficioso en la reducción del riesgo de fractura29.
El bazedoxifeno es un fármaco que puede utilizarse alternativamente al alendronato y risedronato, cuando éstos no pueden emplearse por alguna razón7,22-26, pero su espectro clínico es el totalmente opuesto a la teriparatida, pues estaría indicado en pacientes con riesgo menor de fractura de cadera26.
El denosumab es un potente antirresortivo que reduce el riesgo de todas las fracturas por fragilidad30 y que está considerado en todas las guías terapéuticas como un fármaco de segunda línea y como alternativa al alendronato y risedronato7,21-26,31,32, debido, por una parte, a que debe administrarse por vía parenteral semestralmente, por otra, a su precio que casi triplica el costo anual del alendronato27 y, finalmente, porque recientemente se han publicado varios artículos que muestran que, si los pacientes no son estrictamente cumplidores, al suspenderse el fármaco puede producirse una notable pérdida de la densidad mineral ósea previamente ganada y un alarmante aumento en la incidencia de nuevas fracturas vertebrales33,34. Esto puede observarse ya a los 6 meses de la suspensión del fármaco, que en la práctica clínica equivale al olvido de una dosis.
En un reciente metaanálisis se llegó a la conclusión de que el mejor tratamiento inicial de la osteoporosis postmenopáusica, en cuanto al coste-efectividad, es alendronato o zoledronato, ambos genéricos31.

 

¿Cuánto tiempo debe mantenerse el tratamiento con un fármaco?
Las mal llamadas vacaciones terapéuticas
La mayor parte de los estudios realizados para valorar la eficacia y seguridad de los fármacos empleados en el tratamiento de la osteoporosis se han diseñado con un seguimiento de 3 años. De manera excepcional se han realizado seguimientos a 5 años con la calcitonina y el ranelato de estroncio (curiosamente ambos fármacos han sido retirados del mercado farmacéutico por sus efectos secundarios). Disponemos de datos observacionales tras el seguimiento durante unos pocos años de las cohortes de los estudios originales sobre alendronato y risedronato, y datos a 6 años con el zoledronato35. En este sentido, los datos mejor recogidos a largo plazo son los obtenidos con el estudio realizado con el denosumab, el cual se prolongó hasta 10 años.
Todos ellos han demostrado que el efecto beneficioso sobre la reducción del riesgo de fractura se mantiene durante este tiempo, y que en el caso de algunos bifosfonatos existe un efecto “residual” beneficioso que se mantiene aún después de haberse suspendido el fármaco, concretamente para alendronato, risedronato y zoledronato35.
En los últimos años se ha desarrollado una corriente de opinión según la cual, en los pacientes que lleven un determinado número de años en tratamiento con bifosfonatos, debe considerarse la suspensión del tratamiento con el fin de evitar dos posibles complicaciones, que son la osteonecrosis de los maxilares y las fracturas atípicas o fracturas diafisarias21,35-37. Y se ha llegado a esta conclusión, que es incluso compartida y recomendada por varias sociedades científicas de prestigio, porque en estos pacientes, estudiando los factores clínicos asociados a la aparición de estas complicaciones, se observó que el uso de bifosfonatos durante más de 5 años podría ser una de las causas22,35-40.
Se trata de un tema controvertido, sobre el que existen discrepancias41. Creemos que las mal llamadas vacaciones terapéuticas, (porque en realidad se trata sencillamente de suspender el tratamiento), se indican a pacientes que toleran bien el fármaco, que está siendo eficaz reduciendo el riesgo de fractura y que no les ha producido ningún efecto secundario que haya obligado a su retirada. En estos pacientes el bifosfonato se suspende “preventivamente” ante la posibilidad de una complicación, que aún no se ha producido. Debe tenerse en cuenta que el riesgo de aparición de estas complicaciones es muy bajo, claramente inferior al riesgo que tienen los pacientes de sufrir una fractura por fragilidad para la que se les indicó el fármaco. Por lo tanto, nuestra opinión es que mientras el paciente tolere bien el tratamiento y no se hayan objetivado razones para suspender el fármaco por efectos secundarios o intolerancia, el mismo debe prolongarse todo el tiempo posible40. Además, a medida que van pasando los años de tratamiento con el fármaco, el paciente va aumentando su edad, que es uno de los principales factores de riesgo de fractura por fragilidad.

 

Conclusión
El tratamiento de la osteoporosis se ha de dirigir principalmente hacia la prevención secundaria de fracturas. La aparición de efectos adversos relacionados con fármacos para el tratamiento de la osteoporosis ha hecho revaluar las indicaciones, el tiempo de tratamiento e, incluso, retirar la comercialización de algunos de ellos.
Deben observarse las medidas generales no farmacológicas, valorar el riesgo de caídas y suplementar en todos los casos con calcio y vitamina D.
En general, los fármacos antirresortivos (alendronato y risedronato) son considerados los de primera elección. El zoledronato o denosumab son fármacos de segunda elección y estarán indicados en caso de intolerancia digestiva, mala adherencia o un mayor riesgo de fractura de cadera. Teriparatida estará indicado en pacientes con 2 o más fracturas vertebrales previas o con densidad ósea muy baja.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

 

 

 

Bibliografía

1. Gómez de Tejada Romero MJ, Sosa-Henríquez M. El diagnóstico de la osteoporosis. Medicine. 2006;9 Extr (1):19-26.
2. Black DM, Rosen CJ. Postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med. 2016;374(3):254-62.
3. Cummings SR, Melton LJ. Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures. Lancet. 2002;359(9319):1761-7.
4. Cauley JA, Thompson DE, Ensrud KC, Scott JC, Black D. Risk of mortality following clinical fractures. Osteoporos Int. 2000;11(7):556-61.
5. Center JR, Bliuc D, Nguyen ND, Nguyen T V, Eisman JA. Osteoporosis medication and reduced mortality risk in elderly women and men. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(4):1006-14.
6. Bolland MJ, Grey AB, Gamble GD, Reid IR. Effect of osteoporosis treatment on mortality: A meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(3):1174-81.
7. Sosa-Henríquez M, Gómez de Tejada Romero MJ, Tratamiento de la osteoporosis. Medicine. 2014;11(60): 3527-34.
8. Khatib R, Yusuf S, Barzilay JI, Papaioannou A, Thabane L, Gao P, et al. Impact of lifestyle factors on fracture risk in older patients with cardiovascular disease: A prospective cohort study of 26,335 individuals from 40 countries. Age Ageing. 2014;43(5):629-35.
9. Lunt M, Masaryk P, Scheidt-Nave C, Nijs J, Poor G, Pols H, et al. The effects of lifestyle, dietary dairy intake and diabetes on bone density and vertebral deformity prevalence: The EVOS study. Osteoporos Int. 2001;12(8):688-98.
10. Feskanich D, Willett W, Colditz G. Walking and leisure-time activity and risk of hip fracture in postmenopausal women. JAMA. 2002;288(18):2300-6.
11. Wayne PM, Kiel DP, Buring JE, Connors EM, Bonato P, Yeh GY, et al. Impact of Tai Chi exercise on multiple fracture-related risk factors in post-menopausal osteopenic women: A pilot pragmatic, randomized trial. BMC Complement Altern Med. 2012;12:7.
12. Hita-Contreras F, Martínez-Amat A, Cruz-Díaz D, Pérez-López FR. Osteosarcopenic obesity and fall prevention strategies. Maturitas. 2015;80(2):126-32.
13. Sosa-Henríquez M, Vicente-Barrero M, Bocanegra-Pérez MS. Osteonecrosis de los maxilares: nuevas evidencias sobre su etiopatogenia. Rev Osteoporos Metab Miner. 2011;3(1):5-6.
14. Huang YF, Chang CT, Muo CH, Tsai CH, Shen YF, Wu CZ. Impact of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw on osteoporotic patients after dental extraction: A population-based cohort study. PLoS One. 2015;10(4):1-13.
15. Tsuda T. Epidemiology of fragility fractures and fall prevention in the elderly. Curr Orthop Pract. 2017;28(6):580-5.
16. Lavedán Santamaría A, Jürschik Giménez P, Botigué Satorra T, Nuin Orrio C, Viladrosa Montoy M. Prevalencia y factores asociados a caídas en adultos mayores que viven en la comunidad. Atención Primaria. 2015;47(6):367-75.
17. Harvey NC, Biver E, Kaufman JM, Bauer J, Branco J, Brandi ML, et al. The role of calcium supplementation in healthy musculoskeletal ageing: An expert consensus meeting of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO) and the International Foundat. Osteoporos Int. 2017;28(2):447-62.
18. Dawson-Hughes B, Mithal A, Bonjour JP, Boonen S, Burckhardt P, Fuleihan GEH, et al. IOF position statement: Vitamin D recommendations for older adults. Osteoporos Int. 2010;21(7):1151-4.
19. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: An endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(7):1911-30.
20. Reid IR, Avenell A. Evidence-based policy on dietary calcium and vitamin D. J Bone Miner Res. 2011;26(3):452-4.
21. Tarantino U, Iolascon G, Cianferotti L, Masi L, Marcucci G, Giusti F, et al. Clinical guidelines for the prevention and treatment of osteoporosis: summary statements and recommendations from the Italian Society for Orthopaedics and Traumatology. J Orthopaedics Traumatol. 2017;18(Suppl 1):3-36.
22. Nogués X, Martinez-Laguna D. Tratamiento de la osteoporosis. Med Clin. (Barc) 2017. doi: 10.1016/j.medcli.2017.10.019.
23. Kanis JA, McCloskey E V., Johansson H, Cooper C, Rizzoli R, Reginster JY. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2013;24(1):23-57.
24. Watts NB, Bilezikian JP, Camacho PM, Greenspan SL, Harris ST, Hodgson SF, et al. American association of clinical endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis: executive summary of recommendations. Endocr Pr. 2010;16(6):1016-9.
25. Schurman L, Galich AM, González C, González D, Messina OD, Uña CR, et al. Guías argentinas para el diagnóstico, prevención y tratamiento de la osteoporosis 2015. Actual Osteol. 2017;13(2):136-56.
26. González-Macías J, Del Pino-Montes J, Olmos JM, Nogués X. Guías de práctica clínica en la osteoporosis posmenopáusica, glucocorticoidea y del varón. Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral. Rev Clin Esp. 2015;215(9):515-26.
27. Díaz González J, Grova Marco M, Sosa-Henríquez M. Coste anual de los fármacos utilizados en el tratamiento de la osteoporosis tras la revisión de los precios de referencia Bibliografía. Rev Osteoporos Metab Miner. 2012;41:43-4.
28. Lindsay R, Scheele WH, Neer R, Pohl G, Adami S, Mautalen C, et al. Sustained vertebral fracture risk reduction after withdrawal of teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis. Arch Intern Med. 2004;164(18):2024-30
29. Kaufman J-M, Orwoll E, Goemaere S, San Martin J, Hossain A, Dalsky GP, et al. Teriparatide effects on vertebral fractures and bone mineral density in men with osteoporosis: treatment and discontinuation of therapy. Osteoporos Int. 2005;16(5):510-6.
30. Cummings SR, Martin JS, McClung MR, Siris ES, Eastell R, Reid IR, et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med. 2009;361(8):756-65.
31. Albert SG, Reddy S. Clinical evaluation of cost efficacy of drugs for treatment of osteoporosis: a Meta-Analysis. Endocr Pract. 2017;23(7):841-56.
32. Black DM, Bauer DC, Schwartz AV, Cummings SR, Rosen CJ. Continuing bisphosphonate treatment for osteoporosis–for whom and for how long? N Eng J Med. 2012;366(22):2051-3.
33. Brown JP, Roux C, Törring O, Ho PR, Beck Jensen JE, Gilchrist N, et al. Discontinuation of denosumab and associated fracture incidence: Analysis from the Fracture Reduction Evaluation of Denosumab in Osteoporosis Every 6 Months (FREEDOM) Trial. J Bone Miner Res. 2013;28(4):746-52.
34. Tsourdi E, Langdahl B, Cohen-Solal M, Aubry-Rozier B, Eriksen EF, Guañabens N, et al. Discontinuation of Denosumab therapy for osteoporosis: A systematic review and position statement by ECTS. Bone. 2017;105:11-7.
35. Black DM B, Bauer DC, Schwartz AV, Cummings SR, Rosen CJ. Continuing bisphosphonate treatment for osteoporosis – for whom and for how long? N Engl J Med. 2010;363(1):1-3.
36. Eriksen EF, Díez-Pérez A, Boonen S. Update on long-term treatment with bisphosphonates for postmenopausal osteoporosis: A systematic review. Bone. 2014;58:126-35.
37. Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, Lewiecki EM, Tanner B, Randall S, et al. Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis. Osteoporos Int. 2014;25(10):2359-81.
38. Adler RA, Fuleihan GE, Bauer DC, Camacho PM, Bart L, Clines GA, et al. Managing osteoporosis patients after long-term bisphosphonate treatment. J Bone Min Res. 2016;31(1):16-35.
39. Watts NB, Diab DL. Long-term use of bisphosphonates in osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(4): 1555-65.
40. Sosa Henríquez M, Gómez de Tejada Romero MJ. Caso clínico a debate: Vacaciones terapéuticas: ¿si o no? Rev Osteoporos Metab Miner. 2014;6:127-31.