PDF )  Rev Osteoporos Metab Miner. 2019; 11 (Supl 1): S18-22

DOI: 10.4321/S1889-836X2019000200004

Olmos Martínez JM, Hernández Hernández JL
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla-Instituto de Investigación Sanitaria Valdecilla (IDIVAL). Universidad de Cantabria. Santander (España)

 

Introducción
La fractura proximal de fémur, o fractura de cadera, constituye la complicación más grave de la osteoporosis, debido a su elevada mortalidad y morbilidad, así como al importante coste social, económico y asistencial que genera. De hecho, la fractura de cadera es capaz, por sí sola, de disminuir la esperanza de vida en casi dos años y uno de cada cinco pacientes que la sufre requerirá asistencia socio-sanitaria permanente[1]. Entre los factores de riesgo que favorecen este tipo de fractura se incluyen una mayor tendencia a las caídas y una disminución de la resistencia ósea.
Desde el descubrimiento de la vitamina D en 1922, esta se ha asociado no solo a la salud ósea sino también a la salud muscular[2]. Por ello, y pese a que no existen pruebas determinantes de su eficacia, se considera que el calcio y la vitamina D deben administrarse a todo paciente con osteoporosis, con la idea de evitar su deficiencia, que sí puede resultar perniciosa. Así, en la mayoría de las guías de práctica clínica se señala que el tratamiento con fármacos antirresortivos o anabólicos debe acompañarse de un aporte adecuado de vitamina D, además de una cantidad apropiada de calcio, que suele oscilar entre los 1.000 y los 1.200 mg diarios[3-5].

Niveles séricos de vitamina D en pacientes con osteoporosis
El calcio debe administrarse con la dieta, siempre que sea posible, mientras que la vitamina D se recomienda que se tome en forma de suplementos. Un aspecto, también debatido, es el de los niveles séricos de 25(OH) vitamina D [25(OH)D] que deben alcanzar los pacientes con osteoporosis, aunque la mayoría de autores y sociedades científicas, incluidas las españolas, consideran que serían aconsejables concentraciones séricas por encima de 30 ng/ml[6-9]. Para lograr estos objetivos se recomienda administrar una dosis diaria de 800 a 1.000 UI de vitamina D (en Europa la vitamina D utilizada es la vitamina D3 -colecalciferol-), aunque también puede administrarse su equivalente semanal, quincenal o mensual[10] Esta recomendación es especialmente relevante en los pacientes que ya han sufrido una fractura de cadera. Es bien conocido que el antecedente de fractura por fragilidad es, junto con la edad, el sexo y la densidad mineral ósea (DMO), uno de los principales factores de riesgo de fractura osteoporótica[3-5]. De hecho, en las escalas de predicción de riesgo de fractura, como la escala FRAX® o la escala Q-Fracture®, la presencia de una fractura supone un aumento del riesgo de fractura en los años siguientes. Por otra parte, el riesgo de fractura es especialmente importante si la fractura es reciente. Así, en un estudio llevado a cabo en Islandia[11] se observó que en las personas con antecedentes de fractura osteoporótica principal (cadera, radio, húmero o vertebral clínica), el riesgo de sufrir otra fractura era especialmente alto en los primeros 24 meses y que posteriormente se estabilizaba, aunque manteniéndose siempre por encima del riesgo de la población sin antecedentes de fractura. En el caso concreto de la fractura de cadera, la incidencia de refractura puede alcanzar hasta el 10% durante los primeros años[12].
Por otra parte, la prevalencia de hipovitaminosis D (niveles séricos de 25OHD <20 ng/ml) es muy alta en los pacientes que sufren una fractura de cadera, alcanzando, por ejemplo, el 36% en Finlandia[13], el 40-68% en Reino Unido[14], entre 50-78% en EE.UU.[15], entre 62-90% en Japón[16] y entre 67-91% en España[17]. Estas tasas son muy superiores a las encontradas en personas sin fractura de cadera, aunque inferiores a las halladas en sujetos institucionalizados[18].
Sin embargo, tan sólo un pequeño porcentaje de los pacientes que sufren una fractura de cadera reciben tratamiento antiosteoporótico, incluyendo suplementos de calcio y de vitamina D. Así, en un estudio que incluyó a más de 85.000 pacientes con fractura de cadera de distintas zonas geográficas (EE.UU., España y Corea), se observó que tan solo el 11% de los pacientes estadounidenses, el 25% de los españoles, y el 39% de los coreanos, seguían algún tipo de tratamiento antiosteoporótico a los tres meses de ser dados de alta tras la fractura[19]. En un estudio similar[20] llevado a cabo en EE.UU. en casi 100.000 pacientes con fractura de cadera, se observó que menos del 30% recibieron tratamiento durante los primeros 12 meses tras el alta, y que este porcentaje disminuyó, además, a lo largo de los últimos años analizados (periodo 2002-2011). Finalmente, en un reciente trabajo realizado en España[21] se señala que solo el 21% de los pacientes con fractura de cadera reciben tratamiento antiosteoporótico tras el alta hospitalaria, aumentado este porcentaje al 32% y 38%, al mes y a los 4 meses posteriores a la misma, respectivamente. Tampoco es mucho mayor el porcentaje de pacientes que reciben únicamente calcio y/o vitamina D. Así, en un estudio realizado en Finlandia con más de 30.000 pacientes que habían sufrido una fractura de cadera, el 13% de los varones y el 22% de las mujeres recibieron tratamiento con calcio y/o vitamina D, mientras que este porcentaje alcanzó el 8% y el 27%, respectivamente, en el caso de los bisfosfonatos u otros fármacos antiosteoporóticos[22]. En otro estudio realizado en América del Norte, Europa y Australia, se observó que más de la mitad de los pacientes que fueron intervenidos tras sufrir una fractura de cadera, no tomaban suplementos de calcio y/o vitamina D, o lo hacían de forma irregular, dos meses después de ser dados de alta[23]. Este porcentaje era próximo al 50% en otro estudio llevado a cabo en Italia[24].

Hipovitaminosis D en pacientes con fractura de cadera
Por otra parte, en ausencia de tratamiento preventivo, la hipovitaminosis D en pacientes que han sufrido una fractura de cadera puede provocar debilidad muscular proximal y reducir el equilibrio dinámico y la velocidad de la marcha[7], lo que dificultaría la movilización de los pacientes durante el postoperatorio y el periodo de rehabilitación. En este sentido, Di Monaco et al.[25] observaron que los pacientes con fractura de cadera que tenían unos niveles de 25(OH)D menores de 12 ng/ml presentaron una peor recuperación que aquellos que tenían niveles entre 12 y 20 ng/ml, y estos, a su vez, se asociaron con una peor recuperación que los que tenían valores entre 21 y 29 ng/ml. Por el contrario, no se encontraron diferencias significativas entre este último grupo y aquellos pacientes con niveles ≥30 ng/ml. Además, en algunos ensayos controlados y aleatorizados, aunque con un reducido número de pacientes, se ha señalado la existencia de beneficios en los sujetos que recibieron suplementos de vitamina D tras sufrir una fractura de cadera. Así, Harwood et al.[26] observaron que la vitamina D oral o parenteral redujo el riesgo de caídas tras un año de presentar una fractura de cadera, en un estudio con 150 mujeres que se mantenían independientes funcionalmente antes de la fractura. Mak et al.[27] comprobaron que una dosis única de carga de colecalciferol (250.000 UI) seguida de 800 UI diarias, redujo el riesgo de caídas frente a la dosis diaria aislada en 218 pacientes (77% mujeres) seguidos durante 26 semanas. Finalmente, Bishoff-Ferrari et al.12 observaron que la administración de dosis altas de vitamina D (2.000 UI/día) a pacientes dados de alta tras sufrir una fractura de cadera, reducía hasta en un 40% la tasa de reingresos durante el primer año. También estos autores[28] han observado que la realización de ejercicio físico en el domicilio junto con la administración de 800 UI de vitamina D3 mejoraban la recuperación funcional después de una fractura de cadera.
Por otra parte, tal y como hemos comentado anteriormente, el calcio y la vitamina D desempeñan un papel esencial en el tratamiento de la osteoporosis. En primer lugar, ello se debe a que, a pesar de que no existen pruebas concluyentes de su eficacia en la reducción de fracturas cuando se utilizan de forma aislada, en prácticamente todos los ensayos clínicos realizados para demostrar los efectos antifracturarios de la medicación antiosteoporótica, los pacientes recibieron suplementos orales de calcio y de vitamina D[3-5]. En segundo lugar, la existencia de hipovitaminosis D aumenta el riesgo de fracturas por fragilidad y reduce la protección frente a las fracturas que proporcionan algunos fármacos ampliamente utilizados en la práctica clínica en el tratamiento de los pacientes con osteoporosis[24,29,30]. En el caso concreto de la fractura de cadera, Degli Esposti et al.[24] llevaron a cabo un estudio de cohortes que incluyó 3.475 pacientes de 50 o más años de edad hospitalizados por una fractura vertebral o de cadera durante los años 2011 a 2015, y que fueron seguidos durante 3 años. Estos autores comprobaron que el riesgo de refractura fue un 44% menor en los pacientes tratados con fármacos antiosteoporóticos (antirresortivos o anabólicos) junto con calcio y/o vitamina D, en comparación con los que no recibieron suplementos. Además, la incidencia de nuevas fracturas fue casi un 65% menor en los pacientes que recibieron suplementos de calcio/vitamina D frente a los que solo recibieron terapia antirresortiva o anabólica[24].
Por otra parte, la hipovitaminosis D leve y, especialmente, la grave pueden aumentar la hipocalcemia sintomática que en ocasiones se observa tras la administración de fármacos antirresortivos potentes por vía parenteral, como el ácido zoledrónico o el denosumab, empleados ampliamente en el tratamiento de los pacientes con fractura de cadera. De hecho, en el ya clásico estudio de Lyles et al.[31] en el que se demostró una reducción de la mortalidad del 28% en los pacientes con fractura de cadera tratados con ácido zoledrónico, todos los pacientes recibieron además suplementos de calcio y de vitamina D. En este sentido, merece la pena comentar que el efecto beneficioso sobre la mortalidad se ha observado también con otros fármacos antiosteoporóticos, incluyendo los propios suplementos de calcio y vitamina D[32]. Por ejemplo, en la cohorte ya mencionada de Degli Esposti et al.[24], los pacientes tratados con fármacos antirresortivos o anabólicos, además de calcio y vitamina D, presentaron una reducción del 64% en el riesgo de mortalidad global en relación con los que no recibieron tratamiento. Además, las tasas de mortalidad eran incluso más bajas entre los pacientes tratados que recibían suplementos de calcio y/o vitamina D. Finalmente, Cancio et al.[33], en un reciente estudio retrospectivo realizado en nuestro país, con más de 30.000 pacientes de 65 o más años con fractura de cadera seguidos durante dos años, observaron que el tratamiento con calcio y/o vitamina D reducía la mortalidad total en un 16% (HR: 0,84; IC 95%: 0,79-0,88; p<0,001).

Conclusión
A pesar de que no existen pruebas determinantes de su eficacia cuando se administran de forma aislada, se considera que el calcio y la vitamina D deben prescribirse a todo paciente con osteoporosis, especialmente si ha sufrido una fractura por fragilidad. En nuestra práctica clínica habitual, es aconsejable que los pacientes con fractura de cadera reciban un aporte adecuado de vitamina D (dosis diaria entre 800-1.000 UI), además de una cantidad apropiada de calcio (entre 1.000-1.200 mg/día), este último preferiblemente con la dieta.

 

Conflicto de intereses: Lo autores declaran no tener conflicto de intereses.

 

 

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