PDF )  Rev Osteoporos Metab Miner. 2019; 11 (Supl 1): S8-12

DOI: 10.4321/S1889-836X2019000200002

Gómez de Tejada Romero MJ1, Sosa Henríquez M2,3
1 Departamento de Medicina. Universidad de Sevilla. Sevilla (España)Mineral. Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas. Las Palmas de Gran Canaria (España)
2 Grupo de Investigación en Osteoporosis y Metabolismo Mineral. Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Las Palmas de Gran Canaria (España)
3 Unidad Metabólica Ósea. Hospital Universitario Insular. Servicio Canario de Salud. Las Palmas de Gran Canaria (España)

 

Introducción
Las necesidades de calcio y vitamina D para la salud en general y la ósea en particular están perfectamente establecidas; mientras que la comunidad médica está de acuerdo en que es necesario mantener unos niveles séricos de 25 hidroxi-vitamina D (25(OH)D) por encima de, al menos, 20 ng/ml, la calcemia deben permanecer entre 8,5 y 10,5 mg/dl. Sin embargo, estas cantidades, que deberían obtenerse naturalmente a partir de la dieta (calcio) y de la exposición al sol (vitamina D), no se alcanzan en un considerable porcentaje de la población. Los niveles de calcio, tan imprescindibles para el funcionamiento de múltiples sistemas, se mantienen gracias al almacén que constituye el hueso, y del que el organismo obtiene el calcio para mantener su homeostasis en caso de necesidad, en perjuicio, evidentemente, del propio hueso, que sufre una resorción aumentada que, a su vez, produce una osteoporosis. La vitamina D por su parte, al carecer de un sistema de almacenamiento, ve caer sus niveles séricos en cuanto la exposición solar disminuye. Sabemos que los alimentos más ricos en calcio son los lácteos; pero la ingesta de estos alimentos es muy baja en la población en general, por distintos motivos. Por otro lado, el riesgo a sufrir cáncer de piel hace que la exposición solar se evite de manera “drástica”, lo que impide la producción de vitamina D. Los suplementos de calcio y vitamina D permiten alcanzar los niveles adecuados en estas situaciones en las que los medios fisiológicos no pueden.
En este capítulo expondremos las recomendaciones que se realizan en diversas guías clínicas (muy seleccionadas, dada la limitación de espacio, pero creemos representativas) sobre la utilidad de dar suplementos de calcio y vitamina D para el tratamiento de la osteoporosis o para asegurar la salud ósea. El abordaje que distintas sociedades e instituciones han realizado varía desde el realizado en el marco del tratamiento general de la osteoporosis hasta el específico de dichos suplementos, bien solo de la vitamina D, bien del calcio solo, o bien de ambos.

Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral (SEIOMM)
En la actualización realizada en el 2014 de sus guías de práctica clínica en la osteoporosis postmenopáusica, glucocorticoidea y del varón del 2008 [1,2], la SEIOMM concluye que existen dudas respecto a la eficacia del calcio o la vitamina D administradas en monoterapia para el tratamiento de la osteoporosis; señalan que “administrados de forma conjunta parecen poseer un cierto grado de eficacia en la prevención de fracturas no vertebrales, que es más claro en personas deficitarias en ellos, como puede ser el caso de ancianos que viven en residencias. No hay prácticamente evidencia de su eficacia en la prevención de fracturas vertebrales. Independientemente de lo anterior, que se refiere a personas no seleccionadas por padecer osteoporosis, hay consenso universal respecto a que los pacientes con esta enfermedad deben recibir calcio y vitamina D junto al tratamiento principal de la enfermedad”. El aporte recomendado es de 1.000-1.200 mg/día de calcio y 800 UI/día de vitamina D, de manera que, si estas cifras no son alcanzadas con la dieta, deben añadirse suplementos.
Con anterioridad, en 2011, un panel de expertos de diversas sociedades científicas españolas lideradas por la SEIOMM realizó un documento de posición sobre las necesidades y niveles óptimos de vitamina D [3]. En sus recomendaciones se consideró que los niveles séricos óptimos de vitamina D deben estar entre 30 y 75 ng/ml, y que son claramente patológicos niveles inferiores a 20 ng/ml. Respecto a los requerimientos de vitamina D, se recomendó que para mujeres postmenopáusicas deberían ser de 600-800 UI/día, mientras que en ancianos, pacientes con osteoporosis, pacientes fracturados y pacientes que reciban glucocorticoides las cantidades debían subir a 800-1.000 UI/día.
Sobre la base de la alta prevalencia de deficiencia grave de vitamina D en los pacientes con fractura osteoporótica de cadera, el panel consideró aconsejable realizar una determinación de los niveles de vitamina D, y cuando no fuera posible, el uso de dosis superiores.
Centrándose en la prevención de la osteoporosis, se señala que debe realizarse con unos buenos hábitos higiénico-dietéticos (adecuada exposición solar, alimentación rica en calcio), y que no está indicado el uso de suplementos de calcio y vitamina D para este cometido, salvo en los casos en que exista una situación que dificulte la obtención de los niveles óptimos de estas sustancias, que se suplementarán farmacológicamente.
Respecto al tratamiento de la osteoporosis, se señala que no existe evidencia de que el tratamiento exclusivo de calcio y vitamina D tenga eficacia antifracturaria, salvo en determinada población, como los ancianos institucionalizados. Sin embargo, sí consideran necesario añadir suplementos de vitamina D y calcio conjuntamente con otros fármacos antiosteoporóticos, si bien en aquellos pacientes en los que se garantice el aporte adecuado de calcio mediante la dieta, no es necesario el uso de suplementos de este elemento.

Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN)
La SEEN publicó en 2017 un documento de consenso sobre las recomendaciones de vitamina D para la población general [4], y respecto al tratamiento con suplementos de vitamina D sugiere:
– Utilizar vitamina D3 (colecalciferol) o 25(OH)D (calcifediol) para el tratamiento del déficit de vitamina D.
– Calcular la dosis requerida de vitamina D dependiendo de la etiología y de la severidad del déficit, así como del tipo de vitamina D que se utilizará para tratarlo.
– Monitorizar las concentraciones séricas de 25(OH)D para valorar la respuesta al tratamiento en intervalos cada 3-4 meses hasta alcanzar las concentraciones adecuadas de 25(OH)D, y luego en intervalos cada 6 meses.
– Un aporte de vitamina D de 800-1.000 UI/día en personas mayores de 65 años y en personas institucionalizadas para mejorar su salud ósea y reducir el riesgo de fractura no vertebral.
– Un aporte de vitamina D de al menos 800 UI/día en adultos mayores de 50 años junto a una adecuada ingesta de calcio (1.000-1.200 mg/día) para mejorar la salud ósea y reducir el riesgo de fracturas.
– No recomendar la suplementación sistemática en todos los adultos menores de 50 años para obtener mejoría de la salud ósea, dada la falta de datos existentes.
Por otro lado, en cuanto al efecto en la incidencia de caídas del tratamiento con suplementos de vitamina D, recomienda tratar con suplementos a pacientes que presenten déficit de vitamina D y elevado riesgo de caídas.

American Association of Clinical Endocrinologists/ American College of Endocrinology
En sus guías del 2016 para el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis postmenopáusicas, la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos y el Colegio Americano de Endocrinología [5] incluyen entre sus recomendaciones las siguientes referidas a los suplementos de calcio y vitamina D:
– Dar suplementos de vitamina D si es necesario para mantener unos niveles séricos óptimos de 25(OH)D, para lo cual son necesarias dosis de 1.000 a 2.000 UI diarias como terapia mantenida.
– Dosis más altas pueden ser necesarias en presencia de ciertos factores, como obesidad, malabsorción, pacientes trasplantados, determinadas etnias, o en ancianos.
– Se debe aconsejar a los pacientes mantener una adecuada ingesta de calcio de 1.200 mg/día para las mujeres mayores de 50 años, que si no es conseguida por la dieta debe ser complementada con suplementos.

National Osteoporosis Society (NOS) (Reino Unido)
Si bien estas guías no se establecen en el contexto del tratamiento de la osteoporosis, la Sociedad Nacional de Osteoporosis las elaboró en 2014 como unas guías para el manejo de la deficiencia de vitamina D en pacientes adultos con o con riesgo de desarrollar enfermedad ósea [6]. En ellas, se establece como deficiencia de vitamina D unos niveles séricos de 25(OH)D inferiores a 10 ng/ml (30 nmol/l), y, reconociendo que no hay consenso al respecto, sí apoyan a la mayoría a favor de considerar como valores inadecuados aquellos que se encuentran entre 20 y 30 ng/ml (al menos en algunas poblaciones), considerando que niveles superiores a los 30 mg/ml son suficientes.
Indican que testar de manera rutinaria la vitamina D puede ser innecesario en pacientes con osteoporosis o fractura por fragilidad, a quienes se les puede prescribir suplementos de vitamina D junto al tratamiento con antirresortivos. En cuanto al tratamiento de la deficiencia de vitamina D, recomiendan mejor el colecalciferol (vitamina D3) que el ergocalciferol (D2) (aunque este último puede ser utilizado), y si lo que se necesita es una rápida corrección de la deficiencia (por ejemplo, ante enfermedad sintomática o tratamiento con un potente antirresortivo), las dosis recomendadas son en un régimen inicial de choque para proporcionar un total de 30.000 UI de vitamina D (repartidas en dosis bien semanales como diarias durante 6-10 semanas); para continuar con un régimen de mantenimiento consistente en dosis de 800-2.000 UI diarias (ocasionalmente por encima de 4.000 UI), dadas tanto diariamente como intermitentemente a más altas dosis. Cuando la corrección es menos urgente, y cuando se prescriben suplementos de vitamina D con agentes antirresortivos orales, la terapia anterior de mantenimiento puede realizarse sin precisar la previa de choque.

Endocrine Society
La Sociedad Endocrina publicó en 2011 sus guías para la evaluación, tratamiento y prevención de la deficiencia de vitamina D [7]. Su objetivo era semejante al marcado 3 años después por la Sociedad Nacional de Osteoporosis (NOS), y que acabamos de exponer. En ellas sugieren que todos los adultos mayores de 50 años requieren al menos de 600 UI (de 50 a 70 años) a 800 UI (>70 años) diarias de vitamina D, aunque sin conocer si estas cantidades son suficientes para proveer todos los beneficios para la salud músculo-esquelética asociados a la vitamina D; y que para elevar los niveles en sangre de 25(OH)D por encima de 30 ng/ml se puede requerir al menos 1.500-2.000 UI diarias de suplemento de vitamina D. En este sentido, recomiendan igualmente usar la vitamina D2 o la D3. Por último, para el tratamiento de la deficiencia de vitamina D en adultos sugieren dosis de 50.000 IU una vez a la semana durante 8 semanas, o su equivalente de 6.000 UI diarias para alcanzar los niveles de 25(OH)D por encima de 30 ng/ml, siguiendo con unas dosis de mantenimiento de 1.500-2.000 UI diarias.

Otras guías
Otras guías y documentos de posición han sido realizados para el manejo de la de la vitamina D bien en la población general o para el tratamiento de la osteoporosis [8-13], pero básicamente las recomendaciones coinciden con las de las guías anteriormente mencionadas, con ligeras variaciones que dependen de la población a la que van dirigidas.

Conclusiones
Mientras que es aceptado generalmente que los suplementos de calcio y vitamina D no han probado ser eficaces por sí mismos para el tratamiento de la osteoporosis ni la prevención de las fracturas (salvo en ancianos institucionalizados), si se acepta que es necesario mantener unos niveles adecuados de calcio y vitamina D en la población para la salud ósea. Dichos niveles pueden adquirirse preferentemente de manera natural, mediante la dieta y la exposición solar, pero cuando estas no son las adecuadas, la suplementación es necesaria.

 

Conflicto de intereses: Lo autores declaran no tener conflicto de intereses.

 

Bibliografía

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2. González-Macías J, Del Pino-Montes J, Olmos JM, Nogués X; en nombre de la Comisión de Redacción de las Guías de Osteoporosis de la SEIOMM. Guías de práctica clínica en la osteoporosis postmenopáusica, glucocorticoidea y del varón. Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral (3ª. versión actualizada 2014). Rev Clin Esp. 2015;215:515-26.
3. Gómez de Tejada Romero MJ, Sosa Henríquez M, Del Pino Montes J, Jódar Gimeno E, Quesada Gómez JM, Cancelo Hidalgo MJ, et al. Documento de posición sobre las necesidades y niveles óptimos de vitamina D. Rev Osteoporos Metab Miner. 2011;3(1):53-64.
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