PDF )   Rev Osteoporos Metab Miner. 2019; 11 (4): 92-97
DOI: 10.4321/S1889-836X2019000400003

López-Herradón A1, Piñera AR1, Tomé F2, Rodríguez-Arguisjuela MG1, Saura PA3, Saura J3, Pérez-Higueras A4, Mahíllo I5, De la Piedra C1, Álvarez-Galovich L1
1 Unidad de Patología de Columna. Servicio de Traumatología y Ortopedia. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. Madrid (España)
2 Unidad de Patología de Columna. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital General de Villalba. Madrid (España)
3 Servicio de Neurorradiología. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. Madrid (España)
4 Servicio de Radiología. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. Madrid (España)
5 Servicio de Epidemiología Clínica. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. Madrid (España)

Trabajo premiado con una beca FEIOMM de Investigación Clínica 2016

 

Resumen
Objetivo: Actualmente, existen pocos datos sobre la influencia a largo plazo del polimetilmetacrilato (PMMA) en la integridad de los cuerpos vertebrales tras la vertebroplastia percutánea (VP). Resulta de interés investigar la posible relación entre esta técnica y la aparición con el tiempo de fenómenos de osteólisis o la fragmentación del cemento en las vértebras intervenidas.
El objetivo de este trabajo fue investigar si, a largo plazo, existe una pérdida de efectividad y/o seguridad de la VP con PMMA.
Material y métodos: Se analizaron radiografías de pacientes intervenidos correspondientes al post-operatorio inmediato y al estudio radiológico más reciente (VP hace más de 15 años). Con ambos estudios radiológicos, describimos: la altura del cuerpo vertebral, la angulación de platillos y la presencia de osteólisis alrededor del cemento en el tiempo.
Resultados: Un total de 7 pacientes intervenidos mediante VP con PMMA hace 15 o más años accedieron a realizarse una nueva radiografía en nuestro Centro. Tras el análisis de sus imágenes post-operatorias (inmediatas y a 15 ó más años de la cirugía), no se observó en ninguna de las vértebras intervenidas pérdida de altura del cuerpo vertebral cementado, diferencias de angulación en los platillos, presencia de osteólisis alrededor del cemento o fragmentación del PMMA inyectado.
Conclusión: El PMMA inyectado en el cuerpo vertebral mantiene una situación estable en el tiempo (más de 15 años). No se observan cambios en la interfaz hueso-PMMA, osteólisis y/o cambios en la altura de los cuerpos vertebrales en los casos analizados.

Palabras clave: vertebroplastia, PMMA, cirugía de columna, fractura vertebral, osteoporosis, osteólisis.

 

Introducción
La fractura vertebral (FV) constituye sin duda el tipo de rotura ósea más prevalente en los pacientes con baja masa ósea [1]. Los datos epidemiológicos más recientes en la población española señalan una prevalencia cercana al 35% de FV en mujeres con más de 45 años de edad [2]. En varones, la prevalencia a la edad de 50 años se estima 5 veces menor que la representada en la población femenina, aunque esta medida aumenta una vez alcanzados los 70 años [3].
Las FV de origen osteoporótico (FVOs) son manejadas mediante tratamiento conservador, incluyendo habitualmente reposo, analgesia (en combinación con relajantes musculares), ortesis y rehabilitación. Este tipo de tratamiento resulta crucial en las primeras semanas post-fractura, de manera que un seguimiento correcto del mismo suele resolver las FVOs de manera efectiva. Sin embargo, se estima que en un 10-35% de los pacientes surgen complicaciones derivadas de la propia fractura, como retraso en la unión ósea, aumento de la cifosis, aparición de alteraciones neurológicas o la aparición de pseudoartrosis (enfermedad de Kümmell). En estos escenarios los pacientes frecuentemente se vuelven refractarios al tratamiento conservador, tornándose el manejo de sus síntomas complicado y con tendencia a agravarse en el tiempo [4].
En relación con estos pacientes refractarios al tratamiento conservador, la aparición durante las últimas décadas de técnicas mínimamente invasivas, como la vertebroplastia (VP) y la cifoplastia percutáneas, ha permitido una buena alternativa terapéutica tanto para el manejo de síntomas como para evitar complicaciones serias a largo plazo.
La VP consiste en la inyección de cemento de polimetilmetacrilato (PMMA) en el interior del cuerpo vertebral fracturado, con el objetivo inmediato de frenar el colapso de la vértebra, aumentar su resistencia y conseguir la desaparición del dolor asociado a la fractura [5].
Los nuevos cementos disponibles para uso en cementoplastias requieren ser preparados en una ratio monómero/polímero altamente específica que evite alteraciones en la viscosidad de la mezcla final. Este factor resulta crucial tanto para una correcta polimerización como para la aplicación del propio cemento, ya que es durante esta fase cuando la mezcla se inyecta en las vértebras afectadas del paciente. Gracias a la mejora de sus propiedades en los últimos años, las nuevas mezclas de cemento minimizan las fugas de material desde los cuerpos y reducen el efecto térmico sobre el hueso sano circundante a la fractura. Así, el PMMA resulta más efectivo en la reparación de la FVO a la vez que seguro [6,7].
Si bien varios estudios demuestran esta eficacia y seguridad de la VP a corto plazo [8-12], encontramos un amplio campo por explorar en cuanto a si estas son mantenidas a lo largo del tiempo.
El presente trabajo representa el primer estudio que evalúa el estado óseo de vértebras osteoporóticas fracturadas que fueron cementadas mediante VP y que cuentan con un seguimiento ≥15 años. El objetivo principal de este estudio pretende evaluar a largo plazo la integridad ósea de las vértebras intervenidas, contribuyendo de este modo a esclarecer la seguridad y eficacia de la técnica pasado el tiempo.

Materiales y métodos
Población de estudio
Presentamos una serie de 7 casos clínicos en los que se analiza su seguimiento postquirúrgico de manera descriptiva. Se trata de un estudio unicéntrico, llevado a cabo en el Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz (FJD) de Madrid (España) con aprobación del Comité Ético del mismo hospital. Así, para la realización del mismo, se confirma el seguimiento y cumplimiento de las normas éticas estándar recogidas en la Declaración de Helsinki de 1964 y sus posteriores revisiones (Tokio 1975, Venecia 1983, Hong Kong 1989, Somerset West 1996, Edimburgo 2000, Seúl 2008 y Fortaleza 2013) [13].
La selección de la población de estudio se realizó a través de una base de datos perteneciente a la Unidad de Patología de Columna (UPC-FJD), donde por práctica clínica habitual se recoge información y otros datos clínicos de interés de aquellos pacientes intervenidos mediante VP. Como criterios de cribado se seleccionaron dentro de esta base de datos a pacientes con diagnóstico de FVO y con seguimiento post-quirúrgico ≥15 años que, además, cumplieran otra serie de criterios adicionales que describimos a continuación.

Criterios de inclusión y exclusión
Los criterios a cumplir para la inclusión dentro de la población de estudio comprendieron: haber alcanzado la mayoría de edad con independencia de género; valores de densitometría ósea (DXA columna) compatibles con osteoporosis u osteopenia; diagnóstico de FVO, fracaso de tratamiento conservador reportado en la historia clínica; intervención mediante VP percutánea únicamente realizada por cirujanos de la UPC-FJD; y ser pacientes que contaran con un seguimiento clínico y radiológico a los 15 o más años post-cirugía (PO≥15a).
Así mismo, fueron excluidos del estudio aquellos pacientes que, aun cumpliendo los criterios anteriormente mencionados, presentaran FV de cualquier etiología no osteoporótica o dudosa, hubieran presentado infección o cualquier otro tipo de complicación post-quirúrgica y/o hubieran sido intervenidos posteriormente mediante instrumentación (artrodesis vertebral instrumentada).

Variables de estudio y análisis de imágenes
Los datos relativos a las variables de estudio: sexo, edad en el momento de la cirugía, peso, talla, índice de masa corporal (IMC), valores de T-score, número de FVOs, abordaje quirúrgico, nivel vertebral de cementación (cervical, torácico, lumbar), presencia de focos de osteólisis y presencia de material fragmentado fueron extraídos de la base de datos perteneciente a la UPC-FJD. Todas estas variables se documentaron y almacenaron en formato electrónico, creando un fichero de datos propiedad de la UPC-FJD. Cada conjunto de datos se registró en relación a un código aleatorio que se asignó a cada paciente garantizando así la confidencialidad de sus datos [14].
Radiólogos del Servicio de Neurorradiología (FJD) realizaron un análisis de las imágenes de cada paciente correspondientes al post-operatorio inmediato (PO) (soporte en papel radiográfico) y al PO≥15a (exportadas mediante el software informático Surgimap®). Este análisis estuvo dirigido a la búsqueda de alteraciones óseas vertebrales, focos de osteólisis alrededor del material y/o casos de PMMA fragmentado. Se realizaron, además, mediciones de las alturas (anterior, media y posterior) y la angulación de los platillos de cada una de las vértebras intervenidas.

Análisis estadístico
El programa estadístico IBM SPSS Statistics 25.0 fue utilizado para el cálculo de las medianas, mínimos, máximos y rangos intercuartílicos (parámetros descriptivos) de las variables cuantitativas edad e IMC.

Resultados
Tras realizar una revisión en la base de datos de la UPC-FJD, obtuvimos un total de 69 registros correspondientes a pacientes intervenidos mediante VP en nuestro hospital con una antigüedad de 15 o más años. De este total de casos, constatamos 26 pérdidas de seguimiento (38% respecto al total de registros) al no poder contactar con estos pacientes ni conocer su estado actual. Sin embargo, se estableció contacto con un total de 43 pacientes o familiares de los mismos, que nos permitieron conocer un total de 30 casos de exitus (70%) y 13 casos de pacientes aún vivos (30%) (Figura 1). Entre los pacientes vivos, 7 de ellos accedieron a acudir a nuestras instalaciones para realizarse una nueva radiografía, resultando estas imágenes como los estudios radiológicos más recientes y correspondientes al PO≥15a de seguimiento tras la VP. De este modo, finalmente obtuvimos una serie de 7 casos de pacientes intervenidos por VP con un seguimiento radiológico de 15 ó más años.

Esta serie de casos se compuso de 6 mujeres y 1 varón caucásicos cuya mediana de edad en el momento de la cirugía se situó en los 67 años (mín=62; máx=87, rango intercuartílico=18). El IMC pre-operatorio presentó una mediana de 26,67 (mín=18,36; máx=31,96, rango intercuartílico=5,21) (Tabla 1). Todos los pacientes de esta serie presentaron antes de la cirugía valores de T-score compatibles con osteoporosis u osteopenia.

Además, en todos los casos la FVO intervenida fue de nivel único (nº total de niveles intervenidos dentro de la serie de casos=7), habiendo resultado ineficaz el tratamiento conservador previo a la cirugía (Tabla 1).
Cirujanos de la UPC-FJD realizaron las correspondientes intervenciones quirúrgicas, con abordaje uniportal en 5 casos y biportal en 2 casos. Las vértebras intervenidas fueron en 4 casos torácicas: T7, T11 y T12 (2 casos de esta última) y en 3 casos lumbares: L3, L4 y L5.
Las mediciones realizadas por el equipo de neurorradiólogos de la FJD, permitieron establecer que no existían diferencias clínicamente significativas en las alturas de los cuerpos vertebrales (pared anterior, media o posterior) de los pacientes comparando los momentos PO y PO≥15a (Tabla 2).

Del mismo modo, exceptuando el caso 5, en el que no se pudieron realizar las mediciones correspondientes, el resto de casos tampoco registró diferencias en la angulación de los platillos de las vértebras intervenidas comparando sus valores PO y PO≥15a (Tabla 2).
Además, en ningún caso se produjeron fracturas y/o pérdidas de altura en segmentos adyacentes a la fractura original (un único caso registró una nueva fractura no adyacente) ni tampoco se observaron fenómenos de osteólisis alrededor del PMMA inyectado o fragmentación del mismo en las imágenes analizadas correspondientes al PO≥15a (Tabla 2, Figura 2).

Discusión
Las FVOs constituyen la fractura simple más común en todo el mundo. De hecho, en nuestro país, la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG) aportó datos en 2017 que documentan una incidencia 3 veces superior de este tipo de fractura frente a las fracturas de cadera [15].
Líneas de investigación recientes han demostrado que, además de la osteoporosis, factores como una edad avanzada, un IMC elevado y/o las fracturas en niveles torácicos (especialmente en la unión toracolumbar) se relacionan de manera significativa con el fracaso del tratamiento conservador [16,17]. De acuerdo a la práctica clínica realizada en nuestro Centro, podemos establecer una tasa de fallo del tratamiento conservador en el manejo de las FVOs agudas en torno al 15%. Este dato se asemeja al reportado por algunos autores que lo sitúan cerca de un 20% atendiendo al tipo concreto de FV [18]. En la serie de 7 pacientes que presentamos, todas las mujeres fueron intervenidas en edad postmenopáusica avanzada, mientras que el paciente varón intervenido era octogenario. Además, 3 pacientes presentaron valores de IMC compatibles con sobrepeso y 1 con obesidad. En cuanto al nivel vertebral intervenido, 4 pacientes presentaban fracturas en vértebras torácicas, de las cuales en 2 casos coincidían ser la T12 (unión toracolumbar). Estos datos contribuirían a apoyar la relación existente entre los factores de riesgo mencionados anteriormente y el fracaso del tratamiento conservador en sus fracturas.
A partir de los 65 años, especialmente en mujeres, se alcanza el nivel máximo de prevalencia de FVOs en población española. De este modo, nuestro estudio representa de manera acertada esta situación con la serie de casos analizada. El perfil de los pacientes reclutados se encontraría dentro de un grupo de población que, por sus características demográficas y fisiológicas, se halla en riesgo de sufrir una FVO.
Ante una FVO con sintomatología no manejable por tratamiento conservador, la VP surge como opción efectiva en la mejora del dolor, del estatus funcional y de la calidad de vida del paciente, incluso en aquellos de edad anciana [19-22].
La VP es un procedimiento cuya seguridad y efectos inmediatos se encuentran bien documentados en la literatura [23-27]. Sin embargo, hasta el momento, existen muy pocos datos que continúen evidenciando la efectividad y la seguridad de esta técnica a largo plazo [28,29]. De hecho, los períodos de seguimiento post-cirugía publicados no suelen superar los 2 años [9-12].
De acuerdo a los últimos datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) actualizados en 2018, la esperanza de vida de la población española se sitúa en 83 años teniendo en cuenta ambos sexos [30]. Este incremento en el envejecimiento de la población nos obliga a disponer de nueva información que permita evidenciar la VP como una técnica segura también a más largo plazo.
Además, existe cierta controversia entre autores en cuanto a una posible relación existente entre la realización de VP y la aparición con el tiempo de nuevas FV [31-33]. Este motivo justifica la realización de análisis, como el que presentamos en este estudio, donde se registren seguimientos post-cirugía mucho más extensos en el tiempo.
En los 7 casos presentados, los pacientes mostraron estabilidad en los cuerpos vertebrales intervenidos a nivel de las paredes anterior, media y posterior habiendo transcurrido 15 ó más años desde la cirugía. Existen algunos datos publicados que asocian cambios en la angulación de los platillos tras una FV como factor de riesgo en cuanto a la aparición de nuevas FVs [31,34]. En nuestra serie de pacientes analizada no existieron diferencias clínicamente significativas en dicha angulación transcurridos 15 ó más años desde la cirugía, lo que podría justificar junto a otros factores como el mantenimiento de tratamiento osteoporótico que estos pacientes no hayan sufrido nuevas FVs en segmentos adyacentes.
La respuesta local del huésped ante el PMMA ha sido estudiada como fenómeno a largo plazo principalmente en casos de implantación de prótesis totales de cadera (PTCs). En este tipo de prótesis con cementación periprotésica, resulta común el desarrollo de una respuesta inflamatoria por parte del hueso circundante ante el cemento del implante. Esta reacción se derivaría, entre otras causas, como consecuencia del proceso exotérmico durante el fraguado y a la liberación de partículas de PMMA que aparecen por desgaste ante la compresión ejercida por el propio movimiento [35].
A diferencia del PMMA de las PTCs, en la VP el cemento se halla interdigitado en el hueso trabecular, sin exponerse a fuerzas directas de compresión. Ésta puede ser la causa por la que, tal y como presentamos en nuestra serie de casos, no se observe fragmentación de PMMA ni fenómenos de osteólisis en el PO≥15a.
En los últimos años, se han desarrollado nuevas formulaciones de PMMA como, por ejemplo, sin temperatura de fraguado o recubiertos con osteoblastos [36-38]. De acuerdo a los datos publicados, estos nuevos cementos no parecen tener efectos mucho más beneficiosos o mayor eficacia que el PMMA convencional frente a una FVO. En un momento donde existe una grave preocupación por el gasto sanitario, no parece lógico incrementar dicho gasto en otros PMMAs ni tampoco en técnicas más costosas como cifoplastias con balón sin datos clínicos que claramente lo avalen [39]. Además, tal y como presentamos, en nuestro Centro observamos que el 70% de los pacientes intervenidos hace 15 ó más años fueron exitus por causas no relacionadas con su FVO, mientras que aquellos que continuaban vivos presentaron estabilidad del PMMA inyectado transcurrido este tiempo.
El presente estudio describe la experiencia de un grupo pequeño de pacientes (n=7 de 13 disponibles) con un diagnóstico similar. Debido a la limitación en su número de casos no existe posibilidad de realizar estadística de tipo inferencial, aunque sí descriptiva.

Conclusión
Este trabajo constituye la primera evidencia de la VP como técnica segura y eficaz en pacientes con un seguimiento de 15 ó más años tras la intervención. El PMMA mantuvo estable tanto las alturas (anterior, media y posterior) como la angulación vertebrales, además de no originar fenómenos de osteólisis ni observarse fragmentación del material a largo plazo.

Conflicto de intereses: Lo autores declaran no tener conflicto de intereses.

 

 

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