Revista de Osteoporosis y Metabolismo Mineral

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Categoría: 120100201

El debate sobre la escala FRAX

El juicio clínico, empírico, intuitivo y basado en la experiencia, es uno de los pilares de las decisiones clínicas. Junto con las pruebas clínicas (“evidencias”) y en pie de igualdad, sirve para adaptar lo que ofrece la ciencia al paciente individual. La osteoporosis no es una excepción. Durante años, los clínicos hemos utilizado una larga lista de factores clínicos de riesgo, unos modificables, otros no, para evaluar en cada paciente cuanto riesgo tenemos que contrarrestar con nuestras intervenciones en el típico análisis de riesgo-beneficio.
El problema es que la cuantificación de dicho riesgo ha sido difícil. Otros campos de la patología nos han precedido en la búsqueda de fórmulas que nos permitan calcular el riesgo de enfermar del paciente individualizado, atribuyendo su peso relativo, si es que lo tienen, a cada uno de los factores que desempeñan un papel en la determinación del riesgo. En el caso de la osteoporosis, del riesgo de fractura.
Numerosas escalas se han venido construyendo con esta intención en los últimos años. Escalas como ORAI, Fracture Index, etc. han gozado de limitado predicamento bien porque su utilización era compleja, bien porque su capacidad predictiva era (o se ha percibido) como limitada.

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Prevalencia de fracturas vertebrales en pacientes que acuden a la consulta externa de Medicina Interna

Fundamento: Las fracturas constituyen la complicación clínica de la osteoporosis y, entre ellas, la fractura vertebral (FV) es la más frecuente. En ocasiones, la FV es asintomática o bien pasa desapercibida y no es diagnosticada.
Objetivo: Estudiar cuál es la prevalencia de fracturas vertebrales sin diagnosticar en una población de mujeres postmenopáusicas de más de 50 años que son atendidas por dolor crónico de espalda en la consulta externa de Medicina Interna.
Material y métodos: Estudio de casos y controles. Participaron 273 mujeres. Formaron el grupo de casos 202 mujeres postmenopáusicas que tenían dolor crónico de espalda en el momento de acudir a la consulta externa de Medicina Interna. Como controles incluimos a 71 mujeres que no tenían dolor de espalda. Participaron 13 centros de toda España. A todas las mujeres se les realizó un cuestionario diseñado al efecto, modificado de la historia clínica de la SEIOMM, y una radiografía lateral de columna dorso-lumbar. La lectura de las radiografías fue centralizada. Se aplicaron los criterios de Genant para el diagnóstico de la fractura vertebral.
Resultados: Las mujeres postmenopáusicas con dolor crónico de espalda tienen menos talla que las que no tienen dolor de espalda (154 ± 7,7 cm frente a 157 ± 7,7 cm, p= 0,005), mayor prevalencia de cifosis (54% vs. 32,4%) y mayor prevalencia de FV (15,8% vs. 2,8%, p= 0,004). No se objetivaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en la prevalencia de las fracturas consideradas en su totalidad, las fracturas de cadera, las fracturas de Colles y otras fracturas. El índice de masa corporal (IMC), las FV y la cifosis mostraron una asociación independiente y estadísticamente significativa con el dolor de espalda.
Conclusiones: Un 15,8% de las mujeres postmenopáusicas con dolor crónico de espalda tienen al menos una FV. Además, presentan una mayor prevalencia de cifosis y una media de 3 cm menos que las mujeres sin dolor de espalda. Dado que estas fracturas estaban sin diagnosticar previamente, sugerimos realizar una radiografía lateral de columna dorsal y lumbar en estas pacientes, con el objeto de establecer un diagnóstico y tratamiento lo más precoz posible.

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Prevalencia de osteoporosis en pacientes con síndrome coronario agudo

Objetivos: Valorar la relación entre osteoporosis y síndrome coronario agudo.
Material y métodos: En este estudio se incluyeron 163 pacientes con edades comprendidas entre 39 y 79 años, con una edad media de 62. De éstos, 83 eran pacientes con síndrome coronario agudo (90% infarto agudo de miocardio; 10% angina inestable). Los otros 80 pacientes pertenecían a un grupo control sin enfermedad cardiovascular.
Se obtuvieron medidas antropométricas y se realizaron densitometrías tanto de columna lumbar como de cuello femoral. Consideramos osteoporosis un T-score < -2,5 DE.
Resultados: No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a densidad mineral ósea entre grupo de casos y controles. Estratificando los datos por enfermedad osteoporótica, observamos que la prevalencia es mayor, de forma estadísticamente significativa en el grupo de pacientes con síndrome coronario agudo. Al analizar los datos por sexo, sólo en el grupo de mujeres con síndrome coronario agudo se observó mayor prevalencia de osteoporosis; no observamos la misma relación en el grupo de hombres.
Conclusiones: En nuestro estudio observamos una mayor prevalencia de osteoporosis en pacientes con síndrome coronario agudo.

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Puntos de cribado de un densitómetro periférico de calcáneo para el diagnóstico de osteoporosis

Objetivo: Determinar los T-score de un densitómetro periférico de calcáneo para obtener una especificidad del 90% en el diagnóstico de osteoporosis y densidad mineral ósea (DMO) normal.
Material y métodos: Se realizaron densitometrías por absorciometría dual de rayos X (DXA) en calcáneo (PIXI-LUNAR) y central (HOLOGIC) a 693 mujeres remitidas para estudio de osteoporosis. Se calculó mediante curvas ROC (receiver operator characteristic curve) la sensibilidad y especificidad de los distintos T-scores del densitómetro periférico para el diagnóstico de osteoporosis y normalidad.
Resultados: La edad media era de 58,2 ± 9,6 años (30 y 93 años). Los T-score del PIXI para detectar osteoporosis y normalidad con una especificidad del 90% fueron -1,3 y + 0,6 respectivamente.
Conclusión: Un T-score inferior a -1,3 o superior a +0,6 a nivel del calcáneo indican alta probabilidad de osteoporosis y normalidad respectivamente. Sólo debería realizarse densitometría central cuando la DMO periférica se encontrase entre estos valores.

Proyecto financiado por la Generalitat Valenciana – Conselleria de Sanitat – DOGV 5337 – 1.09.2007 – Resolución 20.10.2007

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Vertebroplastia: ¿Alternativa terapéutica para las fracturas vertebrales osteoporóticas dolorosas que no responden a tratamiento conservador? Revisión y puesta al día

Objetivos: Realizar una actualización y revisión de la vertebroplastia como alternativa terapéutica para las fracturas vertebrales osteoporóticas dolorosas que no responden a tratamiento conservador.
Materiales y métodos: Revisión de la literatura sobre procedimiento, indicaciones, complicaciones y resultados en PubMed y Google académico utilizando las palabras clave: vertebroplastia, fractura por compresión vertebral, polimetilmetacrilato (PMMA) y osteoporosis.
Resultados: Descripción del procedimiento, indicaciones y complicaciones. Diversos estudios con número limitado de pacientes indicaban alta tasa de éxitos y baja de complicaciones. Recientemente se han publicado dos ensayos clínicos a doble ciego, randomizados, comparando la vertebroplastia con una simulación de ésta. Los resultados de estos ensayos no avalan la realización de la vertebroplastia como tratamiento del dolor en las fracturas osteoporóticas por compresión.
Conclusiones: Los resultados clínicos de la vertebroplastia eran prometedores. La reciente publicación de dos ensayos clínicos randomizados, con mayor grado de evidencia que los anteriores, los contradicen.
Surgen preguntas pendientes de contestar: ¿Esta técnica puede ser efectiva en un subgrupo de pacientes? ¿Podría ser efectiva a medio-largo plazo? ¿Qué otras alternativas terapéuticas nos quedan para pacientes no respondedores a tratamiento convencional?

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Enfermedad ósea postrasplante hepático

El trasplante hepático se ha consolidado en el manejo de las hepatopatías crónicas terminales. Con el seguimiento de estos pacientes, van conociéndose patologías derivadas de sus enfermedades previas y del trasplante de órgano, entre ellas las producidas por la inmunosupresión necesaria en su tratamiento. Entre las complicaciones que afectan a la calidad de vida de estos pacientes están la osteoporosis y las fracturas, que pueden presentarse en mayor proporción en los primeros 6-12 meses postrasplante, pero que puede continuar en menor cantidad en los siguientes años. Las fracturas vertebrales y de las costillas, son las más frecuentes en un 65% y 24% de los pacientes, con factores pronósticos negativos como la edad y la cirrosis biliar primaria. Se trata pues, de una forma severa de osteoporosis, que es analizada en este trabajo, aportando nuestra experiencia terapéutica. Con fármacos antirresortivos se han descrito resultados positivos en la prevención y tratamiento de esta perdida ósea.

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Patrón tomográfico de permeabilidad ósea sugestivo de osteoporosis secundaria

Introducción

La OP es una enfermedad generalizada del esqueleto caracterizada por una masa ósea baja y una alteración de la microarquitectura del hueso, con aumento de la fragilidad del mismo y consecuentemente una mayor tendencia a fracturarse1. La OP primaria es aquélla en la que la disminución de la masa ósea puede ser explicada por los cambios involutivos del envejecimiento, así como por los cambios hormonales que se producen en la menopausia; reservándose el concepto de OP secundaria para la que puede ser causada o exacerbada por otras patologías o medicaciones2. La prevalencia de OP secundaria es muy variable, dependiendo de la edad, sexo, grupo racial, etc. Además, no siempre se puede hablar de una causa aislada como origen de muchos casos de osteoporosis, sino que es relativamente frecuente encontrar una etiología multifactorial. Así, mientras la prevalencia de casos de OP secundaria en los varones alcanza el 64%3, en mujeres perimenopáusicas la prevalencia está próxima al 50%, disminuyendo después de la menopausia hasta un nivel no desdeñable del 20 al 30%2.
La OP es una enfermedad multifactorial a cuya génesis contribuyen numerosos factores genéticos y ambientales; cada factor posee un peso relativamente pequeño en el desarrollo de la enfermedad, a excepción del envejecimiento y la menopausia. Las causas de OP secundaria son múltiples, y abarcan desde enfermedades genéticas, endocrinológicas, gastrointestinales y hematológicas hasta nutricionales y farmacológicas.
Aunque el diagnóstico de OP se establece mediante criterios densitométricos, apoyado en ocasiones por criterios clínicos4, existen alteraciones en otras pruebas de imagen –radiología convencional, tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM)– que deben hacernos sospechar dicho diagnóstico. Así, muchos casos de OP pueden ser sospechados de manera casual mediante una exploración radiológica por otra causa o en sujetos con fracturas y factores de riesgo para la enfermedad.
El hecho que impulsa a la publicación de este caso clínico en nuestro medio se basa en tres aspectos fundamentales: 1) la importancia de determinadas exploraciones radiológicas distintas a la densitometría ósea en el diagnóstico de la OP y 2) revisión, en términos prácticos, de la epidemiología de la OP secundaria y 3) la necesidad de mantener una alta sospecha clínica en pacientes seleccionados, con negatividad en las pruebas de cribaje habituales, que nos permitan establecer un diagnóstico precoz de enfermedades potencialmente curables y cuyo retraso diagnóstico puede conllevar una alta morbimortalidad.

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Diagnóstico diferencial y manejo del dolor asociado a hemangiomas vertebrales múltiples. A propósito de un caso

Caso clínico

Presentamos el caso de una mujer de 71 años de edad con antecedentes de epilepsia, hiperlipemia mixta, síndrome depresivo y osteoporosis establecida, con fractura previa de Colles izquierda a los 52 años. Seguía tratamiento con Ácido Valproico 750 mg/día, Atorvastatina 40 mg/día, Trazodona 100 mg/día, Omeprazol 20 mg/día, Risedronato semanal (35 mg) y suplementos de calcio y vitamina D (500 mg de calcio elemento y 400 UI de vitamina D).
Desde al menos hacía 10 años presentaba dolores de espalda, que mejoraban sólo parcialmente con el reposo y en ocasiones la despertaban en la noche, tanto de localización dorsal como lumbar. Que habían aumentado progresivamente de intensidad, con lo que le interferían con las actividades básicas de la vida diaria. Estudiada cinco años antes en otro Centro por este motivo, no se había llegado a un diagnóstico concluyente. Se había realizado una Resonancia Magnética Nuclear (RMN) de columna donde se describían varias lesiones de carácter lítico sugerentes de metástasis a nivel D6-D8. No obstante, tras un estudio exhaustivo que incluía gammagrafía ósea, tomografia axial computerizada (TAC) toracoabdominal, mamografía, marcadores tumorales, proteinograma y ecografía tiroidea, no se encontró tumor primario y se prescribió sólo tratamiento analgésico. Por ello utilizaba habitualmente Fentanilo transdérmico (TTS) 100 μg/h cada 72 h, Metamizol 575 mg (3 caps./día) y Gabapentina 300 mg/día.
Acude a nuestra consulta por aumento en la intensidad de estos mismos dolores de espalda, fundamentalmente en los últimos meses, sin claro síndrome constitucional asociado ni trauma previo, así como disminución del ánimo. No tenía fiebre termometrada, conservaba fuerza y movilidad, pudiendo caminar sin ayuda, y no presentaba trastornos sensitivos a ningún nivel.
En la exploración física no existía nada reseñable, salvo el dolor a la percusión de apófisis dorsales medias irradiado a costado derecho, sin masa de partes blandas palpable. La exploración neurológica era rigurosamente normal.
En los análisis realizados presentaba discreta anemia normocítica normocrómica (hemogobina 10,8 g/dL, hematócrito 31,7%, VCM 91,8 fL), con normalidad en el resto de las series del hemograma y con una velocidad de sedimentación globular (VSG) de 35 mm (no hace falta poner la segunda hora). Los tiempos de coagulación y la bioquímica (que incluía metabolismo del hierro, perfil hepático y lipídico, proteinograma, hormonas tiroideas y niveles de vitamina B12) eran normales. Lo mismo ocurría con el análisis elemental de orina. Se realizó Mantoux y serología de Salmonella y Brucella, siendo ambas pruebas negativas. Así mismo, los niveles de antiestreptolisina-O (ASLO) eran menores de 200.

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Papel del calcio y la vitamina D en el tratamiento de la osteoporosis

Nuestro objetivo ha sido elaborar un documento de posición sobre el papel del calcio y la vitamina D en el tratamiento de la osteoporosis, identificando y valorando el grado de evidencia que apoya las recomendaciones.
Para ello, se revisaron los estudios publicados sobre aspectos de farmacocinética del calcio, y la utilidad del calcio y la vitamina D en la reducción del riesgo de fractura por fragilidad, tanto administrados solos como, más comúnmente, utilizados conjuntamente con otros fármacos, elaborándose tras su análisis las presentes recomendaciones. Éstas se efectuaron tras un proceso pre-especificado y reproducible, que incluyó un modelo aceptado para la evaluación y la cita de la evidencia que las apoyaban. El documento, una vez elaborado por los coordinadores, fue revisado y discutido por todos los miembros del panel, elaborándose las recomendaciones definitivas.
El calcio y la vitamina D por sí mismos han mostrado su utilidad en la reducción del riesgo de fractura tanto vertebral como no vertebral y de cadera. Administrados conjuntamente con diferentes fármacos también reducen el riesgo de nuevas fracturas osteoporóticas. Todos los tratamientos indicados para la osteoporosis deben administrarse con un suplemento de calcio y vitamina D. Para asegurarse una absorción óptima, el calcio y la vitamina D debe administrarse en dosis divididas a lo largo del día. La sal de calcio más utilizada es el carbonato de calcio y con la que existe mayor experiencia, siendo además la más económica. El carbonato de calcio debe administrarse en mitad de las comidas para que la absorción sea mejor. No existen estudios pivotales con fármacos utilizados para el tratamiento de la osteoporosis, realizados con otras sales de calcio. El carbonato de calcio incrementa ligeramente el riesgo de urolitiasis. El citrato cálcico está indicado en los pacientes con aclorhidria y reduce el riesgo de urolitiasis, estando indicado como fármaco de primera elección en estos pacientes.

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