Revista de Osteoporosis y Metabolismo Mineral

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Categoría: 120150704

¿Protección gástrica o protección ósea? El dilema de los inhibidores de la bomba de protones

La llegada de los inhibidores H2 y más tarde los inhibidores de la bomba de protones (IBP) cambió la evolución clínica de la patología esófago-gástrica, reduciendo enormemente la frecuencia de la úlcera péptica y sus complicaciones. En la actualidad son utilizados en una alta proporción de pacientes con muy diversas situaciones clínicas [1]. Están indicados en tratamiento del reflujo grastroesofágico, infección por Helicobacter pylori, síndrome de Zollinger-Ellison, ulcus duodenal, úlcera gástrica y ulcera péptica inducida por AINE. Sus indudables beneficios debidos a su efecto preventivo sobre el ulcus y su buena tolerancia les han llevado a ser considerado como un popular fármaco “protector gástrico”, seguro sin apenas efectos adversos, y empleado en muchas situaciones fuera de indicación.

Pero no debe olvidarse que el bloqueo de la secreción ácida por los IBP es la causa de algunos efectos no deseados [2]. El aumento de infecciones intestinales y sistémicas se ha atribuido al descenso de la secreción ácida gástrica y su capacidad bactericida. Otras infecciones, como neumonías, también son más frecuentes entre los pacientes tratados con IBP. La capacidad de producción de vitamina B12 y su absorción intestinal puede estar reducida por malabsorción. También se ha descrito una reducción del efecto antiagregante de clopidogrel. Algunos cánceres, especialmente el de colon, podrían ser más frecuentes. Por último, hay que destacar el aumento del riesgo de fractura en pacientes tratados durante largo tiempo con IBP. En este número se presenta un estudio de Vera Rodríguez et al. [ 3] sobre su posible asociación con un aumento de fracturas en la población de Canarias, y confirman el aumento de fracturas no traumáticas en el grupo de pacientes mayores de 50 años en tratamiento de larga duración con IBP en relación con los que nunca lo han tomado.

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Factores relacionados con la respuesta inadecuada al tratamiento osteoformador (teriparatida/PTH 1–84) en pacientes con osteoporosis severa. Resultados preliminares

El objetivo de este estudio ha sido analizar la evolución de la masa ósea a largo plazo tras tratamiento osteoformador (teriparatida o PTH 1-84) en pacientes con osteoporosis severa, y determinar la frecuencia y los factores relacionados con una respuesta inadecuada (RI) al tratamiento.

Métodos: Se incluyeron 49 pacientes (46 mujeres:3 hombres) con una edad media de 69,5±11,1 años, tratados con teriparatida (41) o PTH1-84 (8) durante 18/24 meses (84% tenían fracturas vertebrales y 84% habían recibido tratamiento previamente). Se analizaron: factores de riesgo y causa de osteoporosis, fracturas y tratamiento antiosteoporótico previo. Se valoraron los marcadores de recambio óseo (MRO), los niveles de 25-OH vitamina D (25OHD) basal y a los 3, 6, 12 y 18/24 meses, radiografías de columna dorso-lumbar y densitometría ósea (DMO) previa, a los 12 y 18/24 meses. Se definió RI cuando el cambio de DMO lumbar era <3% a los 18/24 meses.

Resultados: 29% de los pacientes presentaron RI al tratamiento. No se observaron diferencias en la edad, DMO basal, valores de 25OHD y/o MRO entre los pacientes con y sin RI. El 92% de pacientes con RI había seguido tratamiento previo con bisfosfonatos (vs. el 79% de los pacientes sin RI, p=0,34) durante 7±4,8 años (vs. 4,9±4,2 años, p=0,19). No se observaron diferencias significativas en la evolución de los MRO tras iniciar el tratamiento entre ambos grupos de pacientes.

Conclusión: El 29% de los pacientes con osteoporosis grave presenta una RI al tratamiento osteoformador. Aunque no se han identificado factores predictores de este tipo de respuesta, es posible que el tratamiento prolongado previo con bisfosfonatos pueda estar relacionado con este hallazgo.

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El receptor 2 de VEGF (VEGFR2) y el receptor 1 de la PTH (PTH1R) actúan como mediadores de la respuesta anti-apoptótica al estímulo mecánico en las células osteocíticas MLO-Y4

La estimulación mecánica juega un papel fundamental en el mantenimiento de la masa ósea. Dicha estimulación previene la apoptosis de los osteocitos por un mecanismo que implica la acumulación de β-catenina y la translocación nuclear de quinasas reguladas por señales extracelulares (ERK). El factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) y la proteína relacionada con la parathormona (PTHrP) modulan la formación ósea, aunque su interacción con los osteocitos es desconocida. En el presente estudio hemos evaluado el posible papel del receptor 2 del VEGF (VEGFR2) y del receptor tipo 1 de PTH (PTH1R) en la respuesta anti-apoptótica a la estimulación mecánica en células osteocíticas MLO-Y4. Las células se sometieron a estrés mecánico por flujo laminar de fluido (10 min, 10 dinas/cm2) o choque hipotónico (240 mOsm, 1h), o estimuladas con VEGF165 o PTHrP (1-36). Además, comparamos los efectos de sobre-expresar VEGFR2 y el estímulo mecánico en estas células. La estimulación mecánica, el VEGF165 o la PTHrP (1-36), de manera similar, estimularon la viabilidad celular y la estabilización de β-catenina, relacionada con su localización en la membrana. Además, la estimulación mecánica aumentó la presencia del PTH1R en la membrana. La inhibición del VEGFR2 así como el antagonista PTHrP (7-34) disminuyeron estos efectos. Por otro lado, la sobre-expresión del VEGFR2 en las células MLO-Y4 mimetizó el efecto del estímulo mecánico sobre la β-catenina y la viabilidad celular. Estos hallazgos apoyan un papel funcional de ambos sistemas, VEGF/VEGFR2 y PTHrP/PTH1R, en la respuesta temprana a la estimulación mecánica para promover la viabilidad osteocítica.

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Evolución de la DMO durante el tratamiento con inhibidores de aromatasa y su relación con el gen CYP11A1: estudio prospectivo de la cohorte B-ABLE

Objetivos: El objetivo del estudio fue analizar los cambios en la densidad mineral ósea (DMO) a lo largo del tratamiento con inhibidores de aromatasa (IA) en la práctica clínica y evaluar la asociación entre el gen CYP11A1 y la variación de DMO al final del tratamiento.

Material y métodos: La cohorte B-ABLE es un estudio prospectivo de mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama, en tratamiento con IA. Se analizó la variación de DMO durante todo el tratamiento con IA, así como las diferencias entre las pacientes tratadas y no-tratadas previamente con tamoxifeno (TMX). Tres polimorfismos (rs4077581, rs11632698 y rs900798) del gen CYP11A1, fueron genotipados para su asociación con la variación de DMO.

Resultados: Las pacientes tratadas con TMX mostraron pérdidas más aceleradas de DMO que las no tratadas previamente con TMX (60% menos en columna y 46% en fémur a los 2 años y 70% menos en columna y 63% en fémur a los 3 años). No obstante, al final del tratamiento no se detectaron diferencias significativas en la pérdida de DMO entre ambos grupos de pacientes. Los 3 polimorfismos del gen CYP11A1 resultaron significativamente asociados a la variación de DMO en fémur al final del tratamiento.

Conclusiones: La DMO disminuyó de forma más acelerada en las pacientes con tratamiento previo con TMX que en las que solo recibieron AI, a pesar de que no se detectaron diferencias significativas al final de tratamiento. Polimorfismos en el gen CYP11A1 están relacionados con la variación de la DMO en respuesta al tratamiento con IA.

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Uso inadecuado de inhibidores de la bomba de protones y riesgo de fractura por fragilidad. Estudio preliminar

Introducción: Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son fármacos ampliamente utilizados, si bien esto conlleva a un sobreuso que no es acorde con las indicaciones aceptadas en España y en el resto de Europa. Por otro lado, algunos autores han establecido una posible implicación de los IBP en el riesgo de fractura. Con este trabajo hemos pretendido efectuar una primera aproximación al conocimiento del consumo de IBP en nuestro medio y analizar para qué indicación son prescritos, a la vez que estudiar su posible asociación con un mayor riesgo de fractura por fragilidad entre sus consumidores.

Material y método: Estudio observacional, transversal, abierto, descriptivo, en el que se entrevistó aleatoriamente a un número de pacientes que fueron atendidos en diferentes ámbitos sanitarios: consultas externas hospitalarias, servicios de urgencias, consulta de Atención Primaria y pacientes ingresados en planta hospitalaria.

Resultados: De los 411 pacientes entrevistados, el 54% de los pacientes recibían IBP, y cuya edad media era de 63,3 años, frente al 46% que no los tomaban y que eran más jóvenes, con una edad media de 50,9 años. La distribución por sexos fue similar. La principal razón de utilizar el IBP era como “protector gástrico”, en el 39,8% de los pacientes, indicación no existente en la ficha técnica de este grupo de fármacos. Los consumidores de IBP tenían una mayor prevalencia de todas las fracturas por fragilidad.

Conclusiones: Más de la mitad de la población encuestada consume IBP, y de ella cerca del 40% sin una indicación médica correcta. Por esto, unido a la mayor prevalencia de fracturas por fragilidad que presentan –que nos hace pensar en un posible mayor riesgo de fractura entre sus usuarios– consideramos la necesidad de un uso más racional de estos fármacos. Estas conclusiones son preliminares pero, a la vista de estos resultados, creemos que puede ser interesante realizar más estudios dirigidos a comprobar de manera más firme la relación entre los IBP y el riesgo de fractura osteoporótica.

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Síndrome general y dolores óseos en un paciente tratado con tenofovir

El tenofovir (TDF), es el único inhibidor de la transcriptasa inversa análogo nucleótido para el tratamiento de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Ocasionalmente, puede producir insuficiencia renal aguda y síndrome de Fanconi.

Presentamos el caso de un varón de 64 años con infección por VIH conocida desde hace 22 años, en tratamiento con tenofovir. En las revisiones ambulatorias refería un cuadro progresivo de astenia y dolores óseos difusos. En varias determinaciones se había observado una elevación de la fosfatasa alcalina y la paratohormona (PTH). Durante el último mes empeoró su estado, por lo que fue ingresado en el hospital. Entre los datos analíticos destacaban: glucosuria marcada, hipofosfatemia, hiperfosfaturia e hipouricemia. Todas las alteraciones se resolvieron tras suspender el TDF, lo que ilustra la importancia de que los clínicos incluyan la posibilidad de tubulopatía proximal por TDF en pacientes con dolores óseos, síndrome general o alteraciones del metabolismo mineral.

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Revisión de la incidencia de la fractura de cadera en España

El envejecimiento de la población mundial es un indicador de la mejora de la salud en el mundo. En los países desarrollados, el aumento de la longevidad ha ido acompañado de una “compresión de la morbilidad”, es decir, aunque las personas viven más tiempo, no pasan más años padeciendo un mal estado de salud. Sin embargo la fractura de cadera es capaz por sí sola de disminuir la esperanza de vida en casi dos años, y uno de cada cinco pacientes que la sufre requerirá asistencia socio-sanitaria permanente.

En España, los estudios epidemiológicos que describen la incidencia de la fractura de cadera son numerosos. En la mayoría de los casos, se trata de trabajos retrospectivos llevados a cabo durante períodos de tiempo cortos y cuyos resultados han sido variables entre las diferentes provincias estudiadas. La incidencia global de la fractura de cadera en nuestro país, en los sujetos mayores de 65 años ha variado entre 301 y 897/105 habitantes, valores por debajo de los de otros países de Europa o de los de los EE.UU.

En este trabajo realizamos una revisión crítica de los principales estudios publicados en España que abordan el estudio de la incidencia de la fractura de cadera.

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Tendencia secular de la incidencia de la fractura de cadera en el mundo

La evolución de la tasa de incidencia de la fractura de cadera no ha sido uniforme a lo largo de las últimas décadas. Por ejemplo, en la mayoría de los países desarrollados, se observa una tendencia al aumento de la incidencia en la segunda mitad del siglo XX que alcanza hasta la última década, en la que parece haberse iniciado una estabilización o incluso un descenso en la tasa de incidencia. Sin embargo, en algunas zonas de Asia y África la tendencia continúa siendo creciente. Desde el punto de vista epidemiológico, resulta de gran interés identificar si los cambios temporales de las tasas observados se asocian a un envejecimiento de la población o son resultado de otras circunstancias que concurren en una determinada población a lo largo del tiempo. En este sentido, a la hora de analizar la evolución de la incidencia de la fractura de cadera, es primordial tener en cuenta los efectos derivados de la implementación de las estrategias llevadas a cabo para prevenir y tratar de forma precoz la enfermedad osteoporótica y las caídas.

En la mayoría de las enfermedades crónicas con un componente etiológico medioambiental, identificado o no, se produce un intervalo de varias décadas entre la exposición inicial al principal agente causal y la aparición clínica de la enfermedad. El estudio sistemático de la tendencia secular de una enfermedad pone de manifiesto diferentes fenómenos que ayudan a comprender su etiopatogenia. A la vez, constituye una actividad de vigilancia epidemiológica que permite alertar sobre su relevancia futura.

En este trabajo realizamos una revisión de los principales estudios publicados en diversas partes del mundo, excluyendo España, que profundizan, en mayor o menor medida, en el análisis de la tendencia secular de la incidencia de la fractura de cadera con el fin de acercar este concepto al lector y ofrecer una visión de conjunto sobre la evolución de la incidencia de la fractura de cadera y sus posibles causas.

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Resumen del Congreso Anual de la American Society for Bone and Mineral Research 2015. Una visión general subjetiva

Introducción

El pasado mes de octubre de 2015 se celebró en Seattle, Estados Unidos, el Congreso Anual de la American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR).

Los asistentes observamos un hecho constante a lo largo de todas las sesiones del congreso: la investigación dirigida a la búsqueda de nuevas interrelaciones del metabolismo mineral óseo más allá del propio hueso, bien para un mejor conocimiento de la fisiopatología o con el fin de obtener nuevos recursos terapéuticos.

Desde la SEIOMM y la propia Revista de Osteoporosis y Metabolismo Mineral consideramos interesante presentar a los lectores una visión general y comentada por un asistente, con un resumen de los temas que parecieron más relevantes y representativos de las actuales tendencias en la investigación del metabolismo óseo, y que expongo a continuación.

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