Revista de Osteoporosis y Metabolismo Mineral

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Categoría: Originales

Estudio genético de la fractura femoral atípica mediante la secuenciación del exoma en tres hermanas afectas y tres pacientes no relacionadas

La osteoporosis y sus fracturas asociadas son el problema óseo postmenopáusico más común, y afecta a mujeres y hombres de todas las etnias. Los bisfosfonatos nitrogenados (N-BPs), incluyendo alendronato, risendronato, ibandronato y zolendronato, son el tratamiento más utilizado para la osteoporosis en millones de pacientes en todo el mundo. A pesar de la importante eficacia anti-fractura de los BPs, ampliamente demostrada en varios ensayos clínicos y revisiones sistemáticas, se han descrito algunos efectos adversos poco frecuentes potencialmente asociados a su uso prolongado, entre ellos las fracturas atípicas de fémur (FAFs). Estas fracturas son no-traumáticas y están caracterizadas por su localización subtrocantérica o en la diáfisis del fémur, y frecuentemente son bilaterales.

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Estudios funcionales de variantes de DKK1 presentes en la población general

El papel de la vía de Wnt sobre la regulación del remodelado óseo se ha demostrado en múltiples estudios. Por un lado, se han descrito polimorfismos en diversos genes de la vía de Wnt que muestran asociación con la densidad mineral ósea (DMO) y el riesgo de fractura. También se han descrito mutaciones poco frecuentes o raras en genes de la vía de Wnt, causantes de fenotipos óseos más raros, tales como la osteoporosis-pseudoglioma (OPPG; OMIM 259770), la osteogénesis imperfecta autosómica recesiva de tipo XV (OMIM 615220), y la osteosclerosis (OMIM 144750). La vía de Wnt se inicia con la formación de un complejo heterotrimérico entre el receptor Frizzled, el co-receptor LRP5 y el ligando Wnt. Una vez formado este complejo, la β-catenina se acumula en el citoplasma y se transloca al núcleo donde puede activar la transcripción de numerosos genes diana. En osteoblastos se ha demostrado que la vía de Wnt activa la transcripción de genes que contribuyen netamente a la formación de hueso. Además, esta vía se encuentra finamente regulada por una serie de inhibidores extracelulares, entre los que destacan la proteína esclerostina, codificada por el gen SOST, y la proteína DKK1, codificada por un gen con el mismo nombre. Estas dos proteínas realizan su función, impidiendo la formación del complejo heterotrimérico. Las proteínas esclerostina y DKK1 forman así otros complejos heterotriméricos, junto con LRP5 y LRP4 (en el caso de esclerostina)  y junto con LRP5 y Kremen (en el caso de DKK1).

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La resistencia mecánica tisular ósea es independiente de la edad en individuos sanos

Las fracturas osteoporóticas representan un grave problema de salud pública dada su elevada prevalencia y enorme impacto en términos de morbilidad, mortalidad y coste económico. Consecuentemente, existe un gran interés en entender la fisiopatología subyacente de la fragilidad ósea, la cual, desde un punto de vista mecánico, está determinada por la resistencia ósea. La resistencia ósea, a su vez, proviene de la integración de tres componentes: la cantidad mineral ósea, la arquitectura ósea, y las propiedades materiales del hueso.
La cantidad mineral del hueso es medida habitualmente mediante la densitometría ósea (DXA), la cual representa el método más utilizado y estandarizado para la evaluación de la masa ósea y del riesgo de fractura. La arquitectura ósea, tanto a nivel micro- como macroscópico, se examina mediante diferentes técnicas de imagen, como la tomografía cuantitativa periférica de alta resolución, la resonancia magnética ósea, y la más accesible Trabecular Bone Score, entre otras. Sin embargo, las propiedades materiales del hueso son difícilmente evaluables debido a su elevada complejidad que se refleja en sus múltiples constituyentes incluyendo las proteínas no colágenas, la cristalinidad, la hidratación del tejido óseo, y las características de la mineralización y del colágeno, entre otros. Dado que, además, se han requerido muestras de tejido óseo para su análisis, el estudio de estas propiedades ha estado tradicionalmente restringido a unos pocos centros especializados en Biomecánica.

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Factores secretados por células óseas inducen acumulación de calcio intracelular y AMP cíclico y activación de ERK 1/2 en células de cáncer de próstata; evaluación por técnicas de fluorescencia en células vivas

La metástasis a hueso es una complicación frecuente en fases avanzadas de pacientes con cáncer de próstata, uno de los cánceres con mayor mortalidad y morbilidad en países desarrollados. Evitar las distintas etapas necesarias para que la célula tumoral abandone el tumor primario, migre y se establezca en el microambiente óseo es una de las principales estrategias para prevenir la diseminación de las metástasis óseas. La invasión de células de tumor primario a nichos esqueléticos se asocia con la activación de células óseas que liberan factores de crecimiento y citoquinas, que a su vez promueven el crecimiento del tumor en las metástasis. Como resultado se genera el denominado “ciclo vicioso” de las metástasis óseas, que varía la fisiología del hueso y altera el remodelado óseo. En el caso de las metástasis óseas causadas por cáncer de próstata se originan lesiones osteolíticas y osteoblásticas como resultado de la activación de osteoclastos y de osteoblastos respectivamente.

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Osteoporosis: concepto. Fisiopatología. Clínica. Epidemiología

La osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más frecuente, cuya definición aceptada por consenso es “enfermedad esquelética sistémica caracterizada por disminución de la resistencia ósea con el consiguiente aumento de la fragilidad del hueso y la susceptibilidad a fracturas”1. Los elementos esenciales de esta definición son la masa ósea baja y la alteración de la microarquitectura, que distingue a la osteoporosis de otras enfermedades óseas. La alteración de la microarquitectura se caracteriza por la pérdida, adelgazamiento y falta de conexión entre las trabéculas óseas, junto con una serie de factores, como alteraciones en el remodelado óseo y la propia geometría del hueso, entre otras que se han agrupado bajo el concepto de calidad ósea2. En su conjunto, en la osteoporosis se produce un deterioro de la integridad estructural del hueso que favorece la fragilidad esquelética y produce un incremento del riesgo de fracturas (fx).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció una definición operativa basada en la determinación de la densidad mineral ósea (DMO) en cualquier región esquelética para mujeres de raza blanca. Así, se estableció como valores normales de DMO a aquellos superiores a -1 desviación estándar (DE) con relación a la media de adultos jóvenes
Normal (T-score > de -1); osteopenia valores de DMO entre -1 y -2,5 DE (T-score entre -1 y -2,5); osteoporosis valores de DMO inferiores a -2,5 DE (T-score inferior a -2,5) y osteoporosis establecida cuando junto a las condiciones previas se asocia una o más fx osteoporóticas3.
Es importante considerar que los criterios de la OMS deben utilizarse preferentemente para conocer la epidemiología de la osteoporosis y no para aplicar los mismos aisladamente ni para indicar medidas preventivas y terapéuticas. Aun no siendo perfecta, la definición de osteoporosis atendiendo a la DMO es válida, ya que existe una fuerte asociación entre la DMO y el riesgo de fractura. Estudios prospectivos muestran que la disminución de una DE de DMO incrementa el riesgo de fractura entre un 50 y un 160% (riesgo relativo: 1,5-2,6)4.

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Osteoporosis y Atención Primaria. Como valorar el riesgo de fractura. Utilización de las escalas de riesgo

La osteoporosis es una enfermedad metabólica ósea caracterizada por una baja masa ósea y un deterioro de la microestructura del tejido óseo que conduce a un aumento de la fragilidad del hueso y en consecuencia a un aumento del riesgo de fractura1. Su incidencia real es difícil de calcular ya que se trata de un proceso silente hasta la aparición de la fractura. Es una de las enfermedades osteoarticulares más prevalentes en las consultas de Atención Primaria. Desde que en el año 1994 la Organización Mundial de la Salud definiera los valores densitométricos de la osteoporosis, éstos han sido ampliamente utilizados para identificar a la población susceptible de padecer una fractura por fragilidad2. Actualmente no se recomiendan las estrategias de cribado poblacional3 para identificar a los pacientes con osteoporosis, sino que se preconiza la búsqueda oportunista en aquellos sujetos con alto riesgo de fractura4. Además, en los últimos años se ha cuestionado el papel de la valoración exclusiva de la masa ósea para estimar el riesgo de fractura en los pacientes. Pero la identificación de estos pacientes en riesgo frente a los cuales dirigir las opciones diagnósticas y terapéuticas necesarias es una de las tareas más difíciles y controvertidas.

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Guías de práctica clínica sobre osteoporosis

Las guías de práctica clínica (GPC) son una herramienta útil en la práctica de la medicina, pues sirven para orientar al médico en la toma de decisiones en una determinada patología, a partir de una serie de recomendaciones basadas en la evidencia más actualizada posible, combinada con la opinión consensuada de un grupo de expertos en el tema1.
Las GPC no solo aportan conocimiento y recomendaciones al clínico en el manejo de una determinada enfermedad, sino que también son útiles para la sostenibilidad de los servicios de salud, que deben enfrentarse a unos gastos cada vez mayores en una sociedad cada vez más envejecida y a la vez más avanzada, con nuevas tecnologías.
Con las GPC se reduce la heterogeneidad en la práctica clínica, manteniendo el equilibrio entre la evidencia científica, la eficiencia económica y la variabilidad competente del profesional médico.
Esto es especialmente importante en el caso de la osteoporosis. Los pacientes en muchas ocasiones requieren una atención multidisciplinar, participando diferentes niveles asistenciales, de manera que se hace necesario intentar conseguir la máxima homogeneidad en el manejo de los pacientes.
A pesar de regirse por una serie de enunciados o recomendaciones, las GPC no tienen por qué limitar la autonomía del médico, pues habitualmente no son vinculantes, es decir, pueden no ser seguidas en determinados casos, en los que las características o condiciones específicas del paciente aconsejen otra pauta de actuación. Dicho de otra manera, las GPC en ningún caso van a poder sustituir el juicio clínico del médico que asiste al paciente.
En definitiva, las GPC persiguen mantener la calidad asistencial mediante el uso adecuado de los recursos disponibles, evitando decisiones clínicas no fundamentadas científicamente y reduciendo la variabilidad de la práctica.

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Tratamiento de la osteoporosis

Las fracturas por fragilidad constituyen la única complicación clínica de la osteoporosis1-3. Por lo tanto, el tratamiento debe ir dirigido a tratar de evitar la aparición de las fracturas, pues las mismas se asocian a un aumento de la morbilidad y de la mortalidad4,5. En este sentido, la presencia de fracturas por fragilidad es un motivo de alarma y de necesidad de instaurar un tratamiento lo más precozmente posible. Es erróneo pensar que al encontrarnos con un paciente fracturado hemos llegado tarde y que no es coste-beneficio iniciar un tratamiento, pues, por una parte, el haber sufrido una fractura por fragilidad es un factor de riesgo para sufrir una nueva fractura y por otra, la instauración del tratamiento para la osteoporosis no solo reduce el riesgo de nuevas fracturas, sino que además disminuye la mortalidad de los pacientes que las han sufrido5,6.

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Adherencia como problema en osteoporosis: Alendronato soluble como solución

La toma de decisiones sobre el tratamiento farmacológico de la osteoporosis debe estar basada en tres pilares fundamentales, a saber: la demostrada eficacia antifracturaria del fármaco elegido, la seguridad del mismo que condicionará su tolerabilidad por parte del paciente y la adherencia que sea capaz de conseguir para mantener la terapia el tiempo que sea preciso, presumiblemente largo desde el diagnóstico.
La osteoporosis (OP) como un trastorno crónico con un curso inicial relativamente largo y asintomático hasta sus complicaciones representa un problema importante de salud individual y de salud pública por los costes que comporta. Además, los regímenes terapéuticos actualmente disponibles son incómodos y, por lo tanto, contribuyen a la baja adherencia terapéutica del paciente1. Debemos entender por adherencia el conjunto del cumplimiento de la prescripción exacta aportada al paciente y extendida durante todo el tiempo señalado. Nada se consigue en el largo plazo de un trastorno crónico sin la persistencia. Los factores que influyen en la adherencia al tratamiento incluyen las explicaciones del médico prescriptor, las características de la enfermedad y las actitudes del paciente, pero también el régimen terapéutico.
Otros autores han señalado que los factores que influyen en la adherencia a la terapia de OP repercuten en el costo de los medicamentos, los efectos adversos, la frecuencia de la dosificación, la educación sobre la enfermedad, el seguimiento del paciente y su participación en las decisiones de tratamiento2,3. Siendo fundamental el mantenimiento de la adherencia al tratamiento, se ha observado en amplios estudios de seguimiento (9.851 mujeres postmenopáusicas remitidas a 141 centros italianos para el manejo de OP) que, en general, el 19,1% de los pacientes discontinuaron el medicamento prescrito antes de asistir a las reevaluaciones de la masa ósea, más de la mitad de ellos en los primeros 6 meses. La tasa de interrupción fue significativamente diferente entre los tratamientos. Los motivos más frecuentes de interrupción fueron los efectos secundarios relacionados con los medicamentos, la motivación insuficiente para el tratamiento y el temor a esos efectos secundarios3. El mejor medicamento es ineficaz si no se toma como se debe y los beneficios del tratamiento se pierden si el paciente no toma la medicación. Actualmente sabemos que los pacientes con síntomas gastrointestinales tienen menor adherencia al tratamiento y peor calidad de vida en relación con la salud que los pacientes sin síntomas gastrointestinales4.

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Test de autoevaluación

TEST DE AUTOEVALUACIÓN
1. Mantener el tiempo adecuado un tratamiento es fundamental en cualquier enfermedad
crónica. Los factores que influyen en la adherencia al tratamiento de la osteoporosis,
son a su juicio:
a. Las explicaciones del médico prescriptor
b. Las características de la enfermedad
c. Las actitudes del paciente, pero también el régimen terapéutico aplicado
d. Todas las anteriores
2. La adherencia a un determinado tratamiento en una enfermedad crónica como es la
osteoporosis puede ser mejorada mediante las diferentes estrategias siguientes, menos una:
a. Ordenar el tratamiento con explicaciones incluso por escrito y penalizar severamente
el incumplimiento
b. Facilitar la posología del fármaco con pautas más amigables
c. Mejorar la seguridad en lo referente a la esfera gastrointestinal
d. Informar al paciente del incremento en la tasa de fracturas entre las personas que
abandonan sus tratamientos

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